Мануэль 20

Таблетки, покрытые плёночной оболочкой

Состав

Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

действующие вещества: дезогестрел 0,15 мг, этинилэстрадиол 0,02 мг;

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат 66,35 мг, альфа-токоферол 0,08 мг, повидон (К-30) 0,3 мг, кремния диоксид коллоидный 0,1 мг, тальк 0,2 мг, крахмал кукурузный 0,5 мг, стеариновая кислота 0,2 мг, магния стеарат 0,1 мг.

плёночная оболочка: опадрай белый 03В28796 1,36 мг (гипромеллоза 62,50 %, титана диоксид (E171) 31,25 %, макрогол 6,25 %).

Круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые плёночной оболочкой белого цвета, с гравировкой "L" на одной стороне и "1" на другой стороне.

Пероральная контрацепция.

Применение препарата Мануэль 20, как и других КОК, противопоказано при наличии любого из нижеперечисленных заболеваний/состояний или факторов риска:

• Венозный тромбоз или тромбоэмболия (ВТЭ), в том числе тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), в настоящее время или в анамнезе.

• Артериальный тромбоз или тромбоэмболия (АТЭ), в том числе инфаркт миокарда, инсульт или продромальные состояния (в том числе транзиторная ишемическая атака, стенокардия) в настоящее время или в анамнезе.

• Выявленная наследственная или приобретённая предрасположенность к ВТЭ или АТЭ, включая резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).

• Наличие множественных факторов высокого риска развития ВТЭ или АТЭ или одного серьёзного фактора риска, такого как: сахарный диабет с диабетической ангиопатией;  тяжёлая дислипопротеинемия; неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление 160/100 мм рт.  ст. и выше).

• Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе.

• Обширное оперативное вмешательство с длительной иммобилизацией.

• Панкреатит, сопровождающийся выраженной гипертриглицеридемией (в том числе в анамнезе).

• Тяжёлые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации показателей функции печени).

• Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), в том числе в анамнезе.

• Гормонозависимые злокачественные новообразования половых органов или молочной железы (в том числе подозрение на них).

• Гиперплазия эндометрия.

• Кровотечение из половых путей неясной этиологии.

• Беременность (в том числе предполагаемая).

• Период грудного вскармливания.

• Гиперчувствительность к дезогестрелу и/или этинилэстрадиолу, или к любому из вспомогательных веществ в составе препарата.

• Возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности применения комбинации дезогестрел + этинилэстрадиол у девочек-подростков в возрасте до 18 лет).

• Совместное применение с противовирусными препаратами прямого действия, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир.

• Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.

При возникновении любого из данных заболеваний/состояний или факторов риска на фоне применения контрацептива приём препарата следует немедленно прекратить.

С осторожностью

Если какие-либо из состояний/заболеваний или факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, следует провести тщательную оценку ожидаемой пользы к возможному риску применения препарата Мануэль 20 для каждой женщины индивидуально и обсудить это до начала приёма препарата:

• факторы риска развития тромбоза и тромбоэмболии (курение, возраст, наличие в семейном анамнезе тромбоза/тромбоэмболии или предрасположенность к тромбозам у кого-либо из ближайших родственников в возрасте менее 50 лет, ожирение, дислипопротеинемия, контролируемая артериальная гипертензия, мигрень без очаговой неврологической симптоматики, неосложнённые заболевания клапанов сердца);

• варикозное расширение вен, поверхностный тромбофлебит;

• сахарный диабет без сосудистых нарушений;

• системная красная волчанка;

• гемолитико-уремический синдром;

• хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит);

• серповидно-клеточная анемия;

• гипертриглицеридемия (в том числе в семейном анамнезе);

• острые и хронические заболевания печени, в том числе врождённые гипербилирубинемии (при нормальных показателях функций печени);

• послеродовой период.

Беременность

Приём комбинации дезогестрел + этинилэстрадиол в период беременности противопоказан. В случае диагностирования беременности на фоне применения препарата Мануэль 20 следует немедленно прекратить его приём. Многочисленные эпидемиологические исследования не выявили ни увеличения риска возникновения дефектов развития у детей, рождённых женщинами, получавшими половые гормоны до беременности, ни наличия тератогенного действия, когда половые гормоны принимались по неосторожности в ранние сроки беременности.

Период грудного вскармливания

Применение препарата Мануэль 20, как и других КОК, может уменьшать количество грудного молока и изменять его состав, поэтому приём препарата противопоказан до прекращения грудного вскармливания.

Возможные нежелательные реакции при применении комбинации дезогестрел + этинилэстрадиол распределены по системно-органным классам в соответствии со словарём для регуляторной деятельности MedDRA с указанием частоты их возникновения согласно рекомендациям ВОЗ: очень часто (≥ 1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1 000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1 000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (частота не может быть определена на основе имеющихся данных):

1 Количество случаев по данным наблюдательных когортных исследований: ≥1/10 000 – <1/1 000 женщин-лет (ЖЛ).

Нежелательные реакции, которые отмечались у женщин при приёме КОК, подробно описаны в разделе «Особые указания» и включают: венозные и артериальные тромбоэмболии, повышение артериального давления, гормонозависимые опухоли (например, опухоли печени, рак молочной железы), хлоазму.

Для определения возможного взаимодействия необходимо ознакомиться с инструкцией по применению сопутствующих препаратов.

Взаимодействие КОК с другими лекарственными средствами может привести к «прорывным» кровотечениям и/или снижению эффективности контрацептива.

Печеночный метаболизм: возможно взаимодействие с лекарственными или растительными препаратами - индукторами микросомальных ферментов печени, прежде всего изоферментов системы цитохрома P450 (CYP), что может привести к увеличенному клиренсу и уменьшению концентрации половых гормонов в плазме крови, и соответственно к снижению эффективности КОК, в том числе и комбинации дезогестрел + этинилэстрадиол.

К таким лекарственным препаратам относятся препараты, содержащие фенитоин, фенобарбитал, примидон, бозентан, карбамазепин, рифампицин; а также, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин; некоторые ингибиторы ВИЧ-протеазы (например, ритонавир) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например, эфавиренз); растительные лекарственные препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum). Индуцирование микросомальных ферментов печени может происходить уже через несколько дней после совместного применения. Максимальное индуцирование микросомальных ферментов обычно наблюдается в течение нескольких недель. Индуцирование может сохраняться в течение 4 недель после отмены терапии препаратами-индукторами.

При совместном применении с гормональными контрацептивами многие комбинации ингибиторов протеазы ВИЧ (например, нелфинавира) и ненуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (например, невирапина) и/или комбинации с препаратами для лечения вирусного гепатита C (например, боцепревиром, телапревиром) могут увеличить или уменьшить концентрацию в плазме прогестагена (включая этоногестрел) или эстрогена. В некоторых случаях суммарный эффект этих изменений может быть клинически значимым.

Женщинам, которые принимают любой из вышеуказанных лекарственных или растительных лекарственных препаратов, индуцирующих микросомальные печёночные ферменты, следует сообщить, что эффективность препарата Мануэль 20 может быть снижена.

Во время сопутствующего приёма препаратов, индуцирующих микросомальные печёночные ферменты, и в течение 28 дней после их отмены в дополнение к приёму контрацептива следует использовать барьерный метод контрацепции (например, презерватив).

Если применение сопутствующего препарата продолжается после окончания таблеток в текущей упаковке контрацептива, то приём КОК из следующего блистера следует начинать сразу же без обычного 7-дневного перерыва в приёме таблеток.

При длительной терапии препаратами, индуцирующими микросомальные ферменты, целесообразно рассмотреть вопрос о выборе альтернативного метода контрацепции, не подверженного влиянию лекарственных препаратов-индукторов.

Совместное применение сильных (например, кетоконазола, итраконазола, кларитромицина) или средней мощности (например, флуконазола, дилтиазема, эритромицина) ингибиторов CYP3A4 может увеличивать концентрацию в плазме крови эстрогена или прогестагена (в том числе и этоногестрела).

Пероральные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств. Соответственно концентрация лекарственных препаратов в плазме крови может повышаться (например, циклоспорина) или снижаться (например, ламотриджина).

В ходе клинических исследований у пациенток, получавших терапию вирусного гепатита C лекарственными препаратами, содержащими омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир (с рибавирином или без него), повышение активности АЛТ более чем в 5 раз от верхней границы нормы значительно чаще наблюдалось у женщин, применяющих этинилэстрадиолсодержащие препараты, такие как КОК. Приём препарата Мануэль 20 должен быть прекращён до начала терапии и может быть возобновлён не ранее чем через 2 недели после завершения терапии противовирусными препаратами.

Внутрь.

Принимают по 1 таблетке в сутки непрерывно в течение 21 дня по порядку, указанному на блистере, примерно в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Приём таблеток из следующего блистера начинается после 7-дневного перерыва, во время которого обычно развивается менструальноподобное кровотечение (кровотечение «отмены»). Как правило, оно начинается на 2–3 день после приёма последней таблетки и может не закончиться до начала приёма таблеток из нового блистера. Приём таблеток из новой упаковки следует начинать в один и тот же день недели, соответственно кровотечение «отмены» будет каждый месяц примерно в одно и то же время.

Как начинать приём препарата Мануэль 20

Если гормональные контрацептивы не применялись в течение последнего месяца

Приём препарата должен начинаться в 1-й день менструального цикла (то есть в 1-й день менструального кровотечения). Допускается начало приёма на 2–5-й день менструального цикла, но в этом случае рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приёма таблеток из первой упаковки.

При переходе с других комбинированных гормональных контрацептивных препаратов (КОК, вагинального кольца или трансдермального пластыря)

Предпочтительнее начинать приём препарата Мануэль 20 на следующий день после приёма последней таблетки ранее применяемого КОК, содержащей гормоны, но не позднее следующего дня после обычного 7-дневного перерыва (если применялся КОК, содержащий 21 таблетку в упаковке) или после приёма последней не содержащей гормонов таблетки (если применялся КОК, содержащий 28 таблеток в упаковке). Приём препарата следует начинать в день удаления вагинального кольца или пластыря, но не позднее дня, когда должно быть введено новое кольцо или наклеен новый пластырь. Ни в коем случае не следует превышать рекомендуемый безгормональный интервал предыдущего метода контрацепции.

Переход с контрацептивов, содержащих только гестагены («мини-пили», инъекционные формы, имплантат или внутриматочные системы (ВМС) с контролируемым высвобождением гестагена)

При приёме «мини-пили» перейти на приём препарата Мануэль 20 можно в любой день (без перерыва), при применении имплантата или ВМС - в день их удаления; при применении инъекционного контрацептива - в день, когда должна быть сделана следующая инъекция. Во всех случаях необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приёма препарата Мануэль 20.

После аборта, в том числе самопроизвольного, в I триместре беременности

Можно начинать приём препарата немедленно. В этом случае нет необходимости в дополнительных методах контрацепции.

После родов или прерывания беременности (в том числе самопроизвольного) во II триместре беременности

Рекомендуется начинать приём препарата на 21–28 день после родов (при отсутствии грудного вскармливания) или прерывания беременности во II триместре беременности. Если приём начат позднее, необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приёма препарата. Однако если после родов или прерывания беременности до начала приёма препарата у женщины были половые контакты, необходимо исключить беременность или дождаться первой менструации.

При возобновлении применения препарата необходимо принимать во внимание повышение риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в послеродовом периоде.

Как поступать в случае пропуска очередного приёма препарата

Если опоздание в приёме препарата составило менее 12 ч, контрацептивная защита не снижается. Принять таблетку следует как можно скорее, следующая таблетка принимается в обычное время.

Если опоздание в приёме препарата составило более 12 ч, контрацептивная защита может быть снижена. При этом можно руководствоваться следующими двумя основными правилами:

• Приём препарата никогда не должен быть прерван более чем на 7 дней;

• Для достижения адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы требуется 7 дней непрерывного приёма таблеток.

Цикл приёма препарата составляет 3 недели применения. Соответственно, если опоздание в приёме таблеток составило более 12 ч (интервал с момента приёма последней таблетки больше 36 ч), нужно соблюдать следующие рекомендации:

Первая неделя приёма препарата.

Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только женщина вспомнит об этом (даже если для этого нужно принять две таблетки одновременно). Следующую таблетку принимают в обычное время. Дополнительно должен быть использован барьерный метод контрацепции (например, презерватив) в течение следующих 7 дней. Если половой контакт имел место в течение недели перед пропуском таблетки, необходимо учитывать вероятность наступления беременности.

Вторая неделя приёма препарата.

Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только женщина вспомнит об этом (даже если для этого нужно принять две таблетки одновременно). Следующую таблетку принимают в обычное время. При условии, что женщина принимала таблетки правильно в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной таблетке, нет необходимости в использовании дополнительных контрацептивных мер. В противном случае, а также при пропуске двух и более таблеток необходимо дополнительно использовать барьерные методы контрацепции (например, презерватив) в течение следующих 7 дней.

Третья неделя приёма препарата.

Риск снижения надёжности контрацепции возрастает из-за предстоящего перерыва в приёме препарата. Если женщина принимала таблетки вовремя в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной таблетке, необходимости в использовании дополнительных мер контрацепции нет. Если в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной таблетке, таблетки принимались неправильно, то в течение последующих 7 дней необходимо дополнительно использовать барьерный метод контрацепции (например, презерватив) и в этом случае следует придерживаться какой-либо из указанных ниже рекомендаций:

1. Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, как только женщина вспомнит об этом (даже если это означает приём двух таблеток одновременно). Следующие таблетки принимают в обычное время, пока не закончатся таблетки из текущей упаковки. Приём таблеток из нового блистера следует начинать сразу же без обычного 7-дневного перерыва. Кровотечение «отмены» маловероятно, пока не закончатся таблетки из нового блистера, но могут отмечаться «мажущие» кровянистые выделения и/или «прорывные» кровотечения в дни приёма препарата.

2. Можно также прервать приём таблеток из текущей упаковки, сделать перерыв на 7 или менее дней (включая дни пропуска таблеток), после чего начинать приём таблеток из нового блистера.

Если женщина пропустила приём таблеток, и затем во время перерыва в приёме препарата у неё нет кровотечения «отмены», необходимо исключить беременность.

Что делать в случае возникновения расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта

В случае возникновения тяжёлых желудочно-кишечных расстройств (рвота, диарея) всасывание может быть неполным, поэтому следует применять дополнительные методы контрацепции. Если в течение 3–4 ч после приёма таблетки произойдёт рвота, следует ориентироваться на рекомендации при пропуске таблеток. Если женщина не хочет менять свою обычную схему приёма, то она должна принять дополнительную таблетку (или таблетки) из другой упаковки.

Как изменить срок наступления менструальноподобного кровотечения

Для того чтобы отсрочить начало менструальнопобного кровотечения, необходимо продолжить дальнейший приём таблеток из новой упаковки препарата Мануэль 20 без 7-дневного перерыва. Таблетки из новой упаковки можно принимать так долго, как это необходимо, в том числе до тех пор. пока не закончится вторая упаковка. На фоне приёма препарата из второй упаковки возможны «мажущие» или обильные кровянистые выделения из влагалища. Возобновить регулярный приём препарата из очередной упаковки следует после обычного 7-дневного перерыва.

Для того чтобы перенести начало менструальноподобного кровотечения на другой день недели, следует сократить ближайший перерыв в приёме таблеток на желаемое количество дней. Чем короче перерыв, тем выше риск отсутствия кровотечения «отмены» в перерыве и возникновения «мажущих» или обильных кровянистых выделений во время приёма таблеток из второй упаковки (как и в случае отсроченного наступления менструальноподобного кровотечения).

Хранить при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

2 года.

Не применять по истечении срока годности.

Таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 150 мкг + 20 мкг.

Контрацептивный эффект комбинированных (эстроген + гестаген) пероральных контрацептивных препаратов (КОК) основан на взаимодействии различных факторов, самыми важными из которых являются подавление овуляции и повышение вязкости секрета шейки матки, препятствующее проникновению сперматозоидов в полость матки. Препарат Мануэль 20 представляет собой монофазный низкодозированный КОК, содержащий комбинацию дезогестрела и этинилэстрадиола. Этинилэстрадиол является хорошо известным синтетическим эстрогеном. Дезогестрел — синтетический прогестаген, обладающий сильной ингибирующей овуляцию активностью.

При правильном применении индекс Перля (ИП — показатель, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение года применения контрацептива) составляет менее 1: в крупном многоцентровом исследовании эффективности контрацепции комбинацией дезогестрел + этинилэстрадиол (количество циклов — 23258) нескорректированный ИП составил 0,1.

При неправильном применении, в том числе при пропуске своевременного приёма таблеток, ИП может возрастать. У женщин, принимающих КОК, цикл становится более регулярным, уменьшаются болезненность и интенсивность менструальноподобных кровотечений, в результате чего снижается риск железодефицитной анемии.

Дезогестрел

Всасывание. Дезогестрел после перорального приёма быстро и полностью всасывается, превращаясь затем в этоногестрел (3-кетодезогестрел). Максимальная концентрация этоногестрела (Cmax) в плазме крови (2 нг/мл) достигается через 1,5 часа. Биодоступность этоногестрела составляет 62–81 %.

Распределение. Этоногестрел связывается с альбумином сыворотки крови и с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Только 2–4 % от общей концентрации этоногестрела присутствуют в плазме крови в свободном виде, 40–70 % специфически связываются с ГСПГ. Увеличение концентрации ГСПГ, вызванное этинилэстрадиолом, оказывает влияние на распределение между белками крови, приводя к увеличению ГСПГ-связанной фракции и уменьшению альбумин-связанной фракции. Кажущийся объем распределения дезогестрела составляет 1,5 л/кг.

Метаболизм. Этоногестрел полностью метаболизируется по известным путям метаболизма половых гормонов (сульфатирование и глюкуронидация). Скорость клиренса из плазмы крови составляет 2 мл/мин/кг. Взаимодействия этоногестрела и этинилэстрадиола при одновременном приёме не выявлено.

Выведение. Концентрация этоногестрела в плазме крови уменьшается в две стадии. Заключительная стадия характеризуется периодом полувыведения, составляющим около 30 ч. Дезогестрел и его метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении примерно 6:4.

Условия равновесного состояния. На фармакокинетику этоногестрела оказывает влияние ГСПГ, концентрация которого возрастает под действием этинилэстрадиола в 3 раза. При ежедневном приеме концентрация этоногестрела в плазме крови медленно увеличивается в 2–3 раза в течение 3–13 дней, достигая постоянного значения во второй половине цикла приема препарата.

Этинилэстрадиол

Всасывание. После приёма препарата внутрь этинилэстрадиол быстро и полностью абсорбируется. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа после приёма. Абсолютная биодоступность (результат пресистемной конъюгации и метаболизма первого прохождения) составляет около 60 %.

Распределение. Кажущийся объём распределения составляет около 5 л/кг. Этинилэстрадиол неспецифически связывается с альбумином плазмы крови (около 98,5 %) и способствует увеличению концентрации ГСПГ.

Метаболизм. Этинилэстрадиол подвергается пресистемной конъюгации в слизистой оболочке тонкой кишки и в печени. Основной путь метаболизма — ароматическое гидроксилирование с образованием многочисленных метаболитов, которые находятся как в свободном виде, так и в виде конъюгатов с глюкуронидами и сульфатами. Скорость метаболического выведения этинилэстрадиола из плазмы крови составляет около 5 мл/мин/кг.

Выведение. Снижение концентрации этинилэстрадиола в плазме крови носит двухфазный характер, конечный период полувыведения составляет около 24 часов. Неизменный этинилэстрадиол не элиминируется, метаболиты этинилэстрадиола выводятся почками и кишечником в соотношении 4:6.

Условия равновесного состояния. Равновесная концентрация достигается после 3–4 дней приёма, когда концентрация в плазме крови на 30–40 % превышает концентрацию после приёма одной дозы.

Какие-либо серьёзные осложнения при передозировке комбинации дезогестрел + этинилэстрадиол не наблюдались.

Симптомы: тошнота, рвота, у девочек-подростков при случайном приёме — кровянистые выделения из влагалища.

Лечение: специфических антидотов не существует, проводят симптоматическую терапию.

Если какие-либо из состояний/заболеваний или факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, то следует тщательно взвесить потенциальный риск и ожидаемую пользу применения КОК, в том числе комбинации дезогестрел + этинилэстрадиол в каждом индивидуальном случае и обсудить его с женщиной до начала приёма препарата. В случае усугубления, усиления или первого проявления любого из этих состояний, заболеваний или факторов риска, женщина должна проконсультироваться со своим врачом для решения вопроса о прекращении приёма препарата.

Риск развития ВТЭ и АТЭ

В ходе эпидемиологических исследований была установлена связь между применением КОК и увеличением риска развития артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболий, таких как инфаркт миокарда, инсульт, ТГВ и ТЭЛА. Данные заболевания наблюдаются крайне редко.

Применение любого КОК связано с повышенным риском развития ВТЭ, проявляющейся как ТГВ и/или ТЭЛА. Наибольший риск развития ВТЭ наблюдается в первый год применения КОК; повышение риска развития этого осложнения наблюдается также при возобновлении применения КОК после перерыва в 4 недели и более. Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что женщины, которые принимали низкодозированные КОК, содержащие третье поколение прогестагенов, включая дезогестрел, имеют повышенный риск развития ВТЭ в сравнении с женщинами, принимающими низкодозированные КОК, содержащие в качестве прогестагена левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон. Эти исследования продемонстрировали приблизительно 2-кратное увеличение риска развития ВТЭ. Частота развития ВТЭ в течение года у женщин, принимающих КОК, содержащие дезогестрел, составляет от 9 до 12 случаев на 10000 женщин; у женщин, не применяющих КОК. частота ВТЭ составляет 2 случая на 10000 женщин. Частота развития ВТЭ при применении КОК ниже, чем частота развития ВТЭ во время беременности (до 20 случаев на 10000 женщин) и послеродовом периоде (от 40 до 65 случаев на 10000 женщин).

ВТЭ может привести к летальному исходу в 1–2 % случаев.

Крайне редко на фоне приёма КОК тромбоз возникает в других кровеносных сосудах (например, венах и артериях печени, брыжейки, почек, головного мозга или сетчатки глаза).

Симптомы ВТЭ и АТЭ: внезапная боль и/или отёк нижней конечности, внезапная интенсивная боль в груди, с иррадиацией в левую руку или без, внезапная одышка, внезапный кашель, необычная тяжёлая и длительная головная боль, внезапная частичная или полная потеря зрения, диплопия, нарушение речи или афазия, головокружение, коллапс с судорожным приступом или без него; слабость или выраженное онемение, внезапно появляющиеся на одной стороне тела, двигательные расстройства, «острый живот».

Риск развития ВТЭ возрастает при наличии следующих факторов риска:

• возраст;

• ожирение (ИМТ более 30 кг/м2);

• наличие в семейном анамнезе венозного или артериального тромбоза или тромбоэмболии у братьев, сестёр или родителей в возрасте менее 50 лет (если предполагается наличие наследственной предрасположенности — перед началом приёма КОК следует проконсультироваться со специалистом);

• длительная иммобилизация, серьёзное оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях, в области таза, нейрохирургическое оперативное вмешательство или обширная травма. В этих случаях следует прекратить приём КОК (как минимум за 4 недели до планового хирургического вмешательства) и возобновить его только через 2 недели после полного восстановления мобильности женщины;,/li>

• временная иммобилизация, включая авиаперелёт длительностью более 4 часов, также является фактором развития ВТЭ, особенно у женщин, имеющих другие факторы риска.

Вопрос о возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии ВТЭ остаётся спорным.

Риск развития АТЭ возрастает при наличии следующих факторов риска:

• возраст;

• курение (риск увеличивается в большей степени у женщин старше 35 лет);

• дислипопротеинемия;

• ожирение (ИМТ более 30 кг/м2);

• артериальная гипертензия;

• мигрень;

• порок клапанов сердца;

• фибрилляция предсердий;

• наличие в семейном анамнезе венозного или артериального тромбоза или тромбоэмболии у братьев, сестёр или родителей в возрасте менее 50 лет (если предполагается наличие наследственной предрасположенности — перед началом приёма КОК следует проконсультироваться со специалистом).

Необходимо принимать во внимание повышение риска развития тромбоэмболии в послеродовом периоде.

Другие состояния/заболевания, при которых наблюдается нарушение кровообращения: сахарный диабет, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.

Увеличение частоты или интенсивности мигрени на фоне приёма КОК является основанием для немедленного прекращения его приема (может быть продромальным симптомом нарушения мозгового кровообращения).

Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную предрасположенность к ВТЭ или АТЭ, включают резистентность к активированному протеину C, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина C, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).

При оценке соотношения «польза/риск» применения КОК следует учитывать, что терапия данных состояний/заболеваний может снизить связанный с ними риск развития тромбоза или тромбоэмболии.

Опухоли

Наиболее важным фактором риска развития рака шейки матки (РШМ) является персистирующая папилломавирусная инфекция (ВПЧ). Эпидемиологические исследования показывают увеличение риска развития РШМ у женщин, инфицированных ВПЧ и длительно применяющих КОК (> 5 лет), однако до настоящего времени существуют противоречия относительно степени влияния на эти данные различных факторов, в частности скрининговых обследований шейки матки или особенностей полового поведения женщины (количества половых партнёров и использования барьерных методов контрацепции), а также причинно-следственной взаимосвязи этих факторов.

По данным мета-анализа результатов 54 эпидемиологических исследований было выявлено небольшое повышение (в 1,24) риска развития рака молочной железы (РМЖ) у женщин, применяющих КОК. Повышенный риск постепенно уменьшается в течение 10 лет после отмены КОК. В связи с тем, что РМЖ отмечается редко у женщин до 40 лет, увеличение количества случаев РМЖ у женщин, принимающих КОК в настоящее время или принимавших его недавно, является незначительным по отношению к общему риску развития этого заболевания. Его связь с приёмом КОК не доказана. Наблюдаемое повышение риска может быть также следствием более ранней диагностики РМЖ у женщин, принимающих КОК (у них диагностируются более ранние клинические формы РМЖ, чем у женщин, не принимавших КОК), биологическим действием КОК или сочетанием обоих этих факторов.

Крайне редко при применении КОК наблюдались случаи развития доброкачественных, и ещё более редко — злокачественных опухолей печени. В отдельных случаях такие опухоли приводили к представляющим угрозу для жизни женщины внутрибрюшному кровотечению, что следует учитывать при проведении дифференциального диагноза в случае появления сильных болей в области живота, увеличения печени или признаков внутрибрюшного кровотечения.

Другие состояния

• У женщин с гипертриглицеридемией или соответствующим семейным анамнезом повышен риск развития панкреатита при приёме КОК.

• У многих женщин, принимающих КОК, отмечалось небольшое повышение артериального давления (АД), клинически значимое повышение АД наблюдалось редко. Связь между приёмом КОК и артериальной гипертензией не установлена. Однако если на фоне приёма КОК развивается стойкое повышение АД, приём КОК следует прекратить и начинать проведение антигипертензивной терапии. Приём КОК может быть продолжен, если на фоне гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения АД.

• Следующие состояния, как сообщалось, развиваются или ухудшаются как во время беременности, так и при приеме КОК, хотя их взаимосвязь с приёмом КОК окончательно не установлена: желтуха и/или зуд, вызванные холестазом, образование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), гестационный герпес, потеря слуха вследствие отосклероза.

• Сообщалось о случаях болезни Крона и язвенного колита на фоне применения КОК.

• У женщин с наследственными формами ангионевротического отёка экзогенные эстрогены могут вызывать или ухудшать симптомы ангионевротического отёка.

• На фоне приёма КОК возможно ухудшение течения эндогенной депрессии и эпилепсии.

• Острые или хронические нарушения функции печени могут служить основанием для отмены КОК до нормализации показателей функции печени. Рецидив холестатической желтухи, наблюдавшейся ранее во время предшествующей беременности или применения препаратов половых гормонов, требует отмены КОК.

• Несмотря на то, что КОК могут оказывать влияние на инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, необходимость в коррекции дозы гипогликемических препаратов у пациенток с сахарным диабетом, принимающих низкодозированные КОК (<50 мкг этинилэстрадиола), как правило, отсутствует. Тем не менее, пациентки с сахарным диабетом должны находиться под медицинским наблюдением и проводить регулярный контроль концентрации глюкозы в крови во время применения препарата.

• Иногда на фоне приёма КОК может развиваться хлоазма, особенно у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы беременных. Женщины со склонностью к хлоазме во время приёма КОК должны избегать длительного пребывания на солнце и ультрафиолетового облучения.

• Во время клинических исследований у пациенток с вирусным гепатитом C, получающих терапию лекарственными препаратами омбитасвира, паритапревира, ритонавира и дасабувира с рибавирином или без него, при одновременном приеме этинилэстрадиолсодержащих препаратов, таких как КОК, значительно чаще отмечалось увеличение концентрации печёночной трансаминазы АЛТ (в 5 раз выше верхней границы нормы). Женщины, принимающие препарат Мануэль 20, должны перейти на альтернативный метод контрацепции (только прогестагенами или негормональными методами контрацепции). Приём препарата Мануэль 20 должен быть прекращён до начала противовирусной терапии и может быть возобновлён не ранее чем через 2 недели после завершения терапии комбинацией противовирусных препаратов.

Медицинские осмотры /консультации

Необходимо ознакомиться с анамнезом жизни и семейным анамнезом женщины, провести тщательное общемедицинское (включая измерение АД, определение ИМТ) и гинекологическое обследование (с обязательным обследованием молочных желёз и цитологическим исследованием эпителия шейки матки), исключить беременность. Объем дополнительных исследований и частота контрольных осмотров определяется индивидуально. Обычно контрольные обследования следует проводить не реже 1 раза в 6 месяцев.

Следует сообщить женщине, что препарат не предохраняет от ВИЧ-инфекции (СПИД) и других инфекций, передающихся половым путем!

Важно обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозах, в том числе о риске применения препарата Мануэль 20 в сравнении с другими КОК, симптомах и известных факторах риска развития ВТЭ и АТЭ, и что делать в случае подозрения на тромбоз.

Снижение эффективности

Эффективность препарата Мануэль 20 может снизиться в случае пропуска приёма таблеток, желудочно-кишечных расстройств или в результате лекарственного взаимодействия. Растительные препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), не должны применяться на фоне приёма препарата Мануэль 20 из-за риска снижения концентрации дезогестрела и этинилэстрадиола в плазме крови и, соответственно, контрацептивной эффективности препарата.

Недостаточный контроль цикла

На фоне приёма КОК могут отмечаться нерегулярные кровотечения («мажущие» кровянистые выделения и/или «прорывные» кровотечения), особенно в течение первых месяцев применения. Поэтому оценка любых нерегулярных кровотечений должна проводиться только после периода адаптации, составляющего приблизительно 3 цикла приёма препарата.

Если нерегулярные кровотечения повторяются или развиваются после предшествующих регулярных циклов, следует провести тщательное обследование для исключения злокачественных новообразований или беременности.

У некоторых женщин во время перерыва в приёме таблеток может не развиться кровотечение «отмены». Если препарат дезогестрел + этинилэстрадиол принимался согласно рекомендациям, маловероятно, что женщина беременна. Тем не менее, если до этого препарат принимался нерегулярно или если отсутствуют подряд два кровотечения «отмены», до продолжения его приёма должна быть исключена беременность.

Лабораторные исследования

КОК могут влиять на результаты некоторых лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, содержание транспортных белков в плазме, например, кортикостероид-связывающего глобулина (КСГ) и фракции липидов/липопротеинов, параметры углеводного обмена, параметры коагуляции и фибринолиза. Обычно эти изменения находятся в пределах нормальных значений лабораторных показателей.

Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами

Не выявлено влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами.