Атомоксетин* (Atomoxetine)

(-)-(3R)-N-Метил-3-(2-метилфенокси)-3-фенилпропан-1-амин (в виде гидрохлорида)

Категория действия на плод по FDA — C.

Фармдействие. Высокоселективный мощный ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина с минимальным сродством к др. норадренергическим рецепторам, а также др. рецепторам нейромедиаторов. Не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина. Синдрома «отмены» не отмечается.

Фармакокинетика. Быстро и почти полностью всасывается после приема внутрь. TC_max — 1–2 ч. Хорошо распределяется в организме. Связь с белками — высокая (особенно с альбумином). Метаболизируется в печени с участием цитохрома CYP2D6. Основной образующийся окисленный метаболит 4-гидроксиатомоксетин быстро глюкуронируется. По фармакологической активности эквивалентен атомоксетину, но циркулирует в плазме в гораздо более низких концентрациях. У людей с недостаточной активностью CYP2D6 4-гидроксиатомоксетин может образовываться с помощью др. изоферментов цитохрома Р450, но более медленно. T_1/2 — 3,6 ч у пациентов с высокой интенсивностью метаболизма и 21 ч — со сниженной. Выводится, в основном, с мочой в виде 4-гидроксиатомоксетин-О-глюкуронида.Фармакокинетика у детей и подростков схожа с фармакокинетикой у взрослых.

Показания. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Противопоказания. Гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, одновременный прием ингибиторов МАО, период лактации, детский возраст (до 6 лет).

С осторожностью. Артериальная гипертензия, тахикардия, нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипотензия и заболевания, ее вызывающие, беременность.

Дозирование. Внутрь, независимо от приема пищи (или во время еды), 1 раз в день утром или, при возникновении побочных эффектов — 2 раза в день (утром и поздно днем или рано вечером).

Дети и подростки с массой тела до 70 кг: рекомендуемая начальная суточная доза — 0,5 мг/кг, которую повышают до 1,2 мг/кг не ранее, чем через 3 дня. В случае отсутствия улучшения состояния суточная доза может быть увеличена до максимальной — 1,8 мг/кг (или 120 мг) не ранее, чем через 2–4 нед после начала приема препарата.

Рекомендуемая поддерживающая доза — 1,2 мг/кг/сут.

Дети и подростки с массой тела более 70 кг и взрослые: рекомендуемая начальная суточная доза — 40 мг, которую повышают до 80 мг не ранее, чем через 3 дня. В случае отсутствия улучшения состояния суточная доза может быть увеличена до максимальной — 120 мг не ранее, чем через 2–4 нед после начала приема препарата. Рекомендуемая поддерживающая доза — 80 мг.

У пациентов с умеренными нарушениями функции печени (класс В по классификации Чайлд-Пью) начальную и поддерживающую дозу снижают на 50%. У больных с тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) начальную и поддерживающую дозу снижают до 25% от обычной дозы.

Побочное действие. Очень часто (более 10%), часто (1–10%), не часто (0,1–1%).

Дети и подростки: наиболее часто — абдоминальная боль, снижение аппетита (18% и 16% соответственно).

В связи со снижением аппетита наблюдалось снижение массы тела в начале лечения в среднем на 0,5 кг (потеря массы увеличивалась при более высоких дозах). После первичного снижения веса отмечалось незначительное повышение массы тела при длительной терапии. Показатели развития (вес и рост) после 2 лет лечения близки к норме. Отмечались тошнота и рвота (9% и 11% соответственно), особенно в течение первого месяца лечения, повышение ЧСС на 6/мин, систолического и диастолического АД на 2 мм рт.ст.

Со стороны нервной системы: часто — головокружение, сонливость, раннее утреннее пробуждение, раздражительность, эмоциональная лабильность.

Со стороны органов чувств: часто — мидриаз.

Со стороны ССС: не часто — сердцебиение, синусовая тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — абдоминальная боль, рвота; часто — диспепсия (в т.ч. запор, тошнота).

Со стороны кожных покровов: часто — дерматит, зуд, сыпь.

Со стороны обмена веществ: очень часто — снижение аппетита; часто — анорексия, снижение массы тела.

Аллергические реакции: кожная сыпь, ангионевротический отек, крапивница.

Прочие: часто — утомляемость, грипп.

Следующие побочные явления отмечались у 2% больных с низкой активностью цитохрома CYP2D6 и были в 2 раза чаще или статистически достоверно чаще у пациентов со сниженным метаболизмом, по сравнению с пациентами с высокой активностью CYP2D6: снижение аппетита (24,1% и 17% соответственно), бессонница (10,5% и 6,8% соответственно), нарушение качества сна (3,8% и 1,5% соответственно), энурез (3% и 1,2% соответственно), плохое настроение (3% и 1% соответственно), тремор (5,1% и 1,1% соответственно), раннее утреннее пробуждение (3% и 1,1% соответственно), конъюнктивит (3% и 1,5% соответственно), обморок (2,1% и 0,7% соответственно), мидриаз (2,5% и 0,7% соответственно). У взрослых: повышение ЧСС на 6/мин, систолического АД на 3 мм рт.ст. и диастолического на 1 мм рт.ст.; ортостатическая гипотензия (0,2%), обморок (0,8%).

Со стороны нервной системы: очень часто — бессонница; часто — головокружение, нарушение качества сна, головная боль, раннее утреннее пробуждение, снижение либидо, нарушение сна, сонливость, общая слабость.

Со стороны ССС: часто — «приливы» крови, сердцебиение, тахикардия; не часто — ощущение холода в нижних конечностях.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — сухость во рту, тошнота; часто — абдоминальная боль, диспепсия (в т.ч. запор, метеоризм).

Со стороны обмена веществ: очень часто — снижение аппетита; часто — снижение массы тела.

Со стороны кожных покровов: часто — дерматит, повышенная потливость.

Со стороны мочеполовой системы: часто — затруднение мочеиспускания, задержка мочи, дисменорея, нарушение эякуляции и эрекции, нарушение оргазма, простатит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, ангионевротический отек, крапивница.

Передозировка. Симптомы: сонливость, возбуждение, гиперактивность, нарушение поведения, нарушение функции ЖКТ, мидриаз, тахикардия, сухость во рту, судороги. Сообщалось о случаях острой передозировки с летальным исходом при приеме атомоксетина в комбинации с др. ЛС.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, контроль сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, ИВЛ, симптоматическая и поддерживающая терапия. Диализ не эффективен.

Взаимодействие. Атомоксетин не должен применяться в течение минимум 2-х нед после отмены ингибиторов МАО. Лечение ингибиторами МАО не должно начинаться в течение 2-х нед после отмены атомоксетина.

Бета₂-адреностимуляторы — риск развития побочных эффектов со стороны ССС (повышение ЧСС и АД).

Не вызывает клинически значимого ингибирования или индукции изоферментов цитохрома Р450, в т.ч. СYP1A2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9.

У пациентов с выраженным метаболизмом CYP2D6 ингибиторы CYP2D6 повышают концентрацию атомоксетина в плазме крови до уровня, схожего с таковым у больных с пониженным метаболизмом CYP2D6.

Сосудосуживающие ЛС — риск повышения АД.

ЛС, повышающие показатель рН желудочного сока (магния гидрохлорид/алюминия гидроксид, омепразол) не влияют на биодоступность атомоксетина.

ЛС, влияющие на секрецию норадреналина — возможно усиление или синергизм действия.

Атомоксетин не влияет на связь с белками варфарина, АСК, фенитоина и диазепама.

Особые указания. Лечение должно проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт работы с пациентами с синдромом дефицита концентрации внимания с гиперактивностью.

Отмена препарата не требует постепенного снижения дозы.

На фоне приема препарата в клинических исследованиях у детей и подростков повышалась вероятность развития суицидальных мыслей. В ходе данных клинических исследований сообщалось об одной суицидальной попытке; завершенных суицидов не было.

У многих пациентов в период лечения отмечалось повышение ЧСС (менее 10/мин) и/или повышение АД (менее 5 мм рт.ст.), что в большинстве случаев не имело клинического значения.

Были отмечены случаи развития ортостатической гипотензии, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении препарата при состояниях и заболеваниях, приводящих к гипотензии.

В случае появления желтухи или изменения лабораторных показателей, свидетельствующих о нарушении функции печени, лечение атомоксетином необходимо отменить. Отмечены редкие случаи гепатотоксичности, проявлявшиеся повышением активности «печеночных» ферментов, гипербилирубинемией и желтухой.

Эффективность и безопасность у детей до 6 лет и у пожилых пациентов не установлена. Эффективность лечения на протяжении более 1,5 лет, а также безопасность при длительности терапии свыше 2 лет не изучена.

У детей и подростков с массой более 70 кг, а также у взрослых безопасность однократной дозы более 120 мг и общей суточной дозы более 150 мг не оценивалась. У детей и подростков с массой тела до 70 кг безопасность однократной и общей суточной дозы, превышающей 1,8 мг/кг не известна.

Агрессивное поведение или враждебность часто наблюдаются у детей и подростков с синдромом дефицита концентрации внимания и гиперактивности. Связь агрессивного поведения или враждебности с приемом атомоксетина не установлена (они наблюдались на фоне приема препарата без статистически достоверных различий по сравнению с группой плацебо). В период лечения пациенты должны наблюдаться с целью выявления признаков агрессивного поведения или враждебности.

Во время беременности препарат назначают только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Не известно, выделяется ли атомоксетин с грудным молоком. Необходимо отказаться от назначения препарата в период грудного вскармливания.

Прием препарата может сопровождаться сонливостью. В связи с этим, в период лечения следует соблюдать осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (в т.ч. вождение автомобиля).

[1] Государственный реестр лекарственных средств. Официальное издание: в 2 т.- М.: Медицинский совет, 2009. - Т.2, ч.1 - 568 с.; ч.2 - 560 с.

Атомоксетина гидрохлорид представляет собой твердое вещество белого цвета, молекулярная масса — 291,82, растворимость в воде — 27,8 мг/мл.

Категория действия на плод по FDA — C.