Ботулинический токсин типа А (Botulinum toxin type A)

Фармакодинамика

Ботулинический токсин типа А действует селективно на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение ацетилхолина. Внедрение в холинергические нервные окончания происходит в три этапа: связывание молекулы с внешними компонентами мембраны, интернализация токсина путем эндоцитоза и транслокация эндопептидазного домена токсина из эндосомы в цитозоль. В цитозоли эндопептидазный домен молекулы токсина селективно расщепляет SNAP-25 (synaptosomal-associated protein, 25-kD), важный протеиновый компонент механизма, контролирующего мембранное движение экзовезикул, прекращая т.о. выделение ацетилхолина. Конечным эффектом является расслабление инъецированной мышцы.

Действие ботулинического токсина типа А начинается в течение 4–7 дней после инъекции. Эффект каждой процедуры длится, как правило, 3–4 мес, хотя он может длиться существенно дольше или меньше.

Ботулинический токсин типа А противопоказан при беременности и кормлении грудью.

Ботулинический токсин, продуцируемый штаммом бактерии Clostridium botulinum типа А, освобожденный от комплексообразующих белков.

Блефароспазм; идиопатическая цервикальная дистония (спастическая кривошея) преимущественно ротационной формы; спастичность руки после инсульта; гиперкинетические складки (мимические морщины) лица.

Ботулинический токсин типа А противопоказан при беременности и кормлении грудью.

Нужно соблюдать меры предосторожности для того, чтобы ботулинический токсин типа А не был введен в кровеносный сосуд.

Нарушение свертываемости крови; терапия антикоагулянтами или прием других ЛС в антикоагулянтных дозах; наличие амиотрофического бокового склероза или других заболеваний, которые приводят к периферической нейромышечной дисфункции; выраженная мышечная слабость или атрофия мышц-мишеней.

В группу повышенного риска, связанного с возникновением значительной мышечной слабости, могут входить пациенты с нервно-мышечными нарушениями. ЛС, содержащие ботулинический токсин, должны применяться у таких пациентов под специальным контролем и только в том случае, когда ожидаемая польза от лечения превосходит риск.

У пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе при лечении неврологических заболеваний терапия должна проводиться с крайней осторожностью. Применение у таких пациентов ботулинического токсина типа А в эстетических целях не рекомендуется.

В случае возникновения нарушений глотания, речи и дыхания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

При лечении спастической кривошеи и спастичности руки после инсульта ботулинический токсин типа А следует с осторожностью вводить в места, находящиеся в непосредственной близости от сонных артерий, верхушек легких и пищевода.

Из-за наличия антихолинергического эффекта ботулинический токсин типа А должен применяться с осторожностью у пациентов с риском развития узкоугольной глаукомы.

Аллергия к ботулиническому токсину типа А; нарушения нервно-мышечной передачи (миастения гравис, синдром Ламберта-Итона); повышенная температура; острые инфекционные или неинфекционные заболевания; наличие инфекции и воспалительного процесса в местах инъекций; возраст до 18 лет (исследования не проводились).

Обычно нежелательные эффекты наблюдаются на первой неделе после применения ботулинического токсина типа А и являются временными.

Нежелательные эффекты могут быть связаны с действующим веществом и/или процедурой введения. Ожидаемым фармакологическим эффектом применения ботулинического токсина является локализованная мышечная слабость.

Побочные реакции классифицированы в соответствии с поражением органов и систем органов (MedDRA) и по частоте встречаемости: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто ≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота не установлена (не может быть оценена по имеющимся данным).

Блефароспазм

Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль; частота не установлена — паралич лицевого нерва.

Со стороны органа зрения: часто — птоз века, сухость глаз, снижение четкости зрения; нечасто — расстройства зрения, диплопия, слезотечение.

Со строны ЖКТ: часто — сухость во рту; нечасто — дисфагия.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — мышечная слабость.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в месте введения; нечасто — усталость.

Спастическая кривошея

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — предобморок, головокружение, нарушение речи.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — дисфония, затруднение дыхания; частота не установлена — инфекция верхних дыхательных путей.

Со строны ЖКТ: очень часто — дисфагия; нечасто — сухость во рту, тошнота.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — повышенное потоотделение, кожные высыпания.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в шее, мышечная слабость, ригидность мышц; нечасто — мышечные спазмы.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в месте инъекции, нечасто — астения.

Лечение спастической кривошеи может вызвать дисфагию, степень выраженности которой варьирует от умеренной до тяжелой, с риском затруднения дыхания и аспирации; в редких случаях при этом требуется медицинская помощь. Дисфагия может сохраняться на протяжении 2–3 нед с момента инъекции, однако зафиксирован случай продолжительностью 5 мес. Дисфагия развивается дозозависимо; по данным клинических исследований, дисфагия встречается реже, если суммарная доза препарата не превышает 200 единиц за одну процедуру.

Спастичность руки после инсульта

Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль, дизестезия, гипестезия.

Со строны ЖКТ: нечасто — дисфагия.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечная слабость; нечасто — боль в конечности; частота не установлена — миалгия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто — астения, ощущение жара.

Гиперкинетические складки (мимические морщины) лица

Птоз век может быть вызван техникой инъекций и ассоциирован с фармакологическим действием ботулинического токсина типа А.

Инфекционные и паразитарные заболевания: редко — назофарингит.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — локальная слабость лицевых мышц (птоз брови).

Со стороны органа зрения: часто — отек век, сухость глаз; редко — снижение четкости зрения, птоз века.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — зуд.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — чувство тяжести; редко — мышечные спазмы в надбровной области.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — гематома в месте инъекции; редко — гриппоподобные симптомы, болезненность в области межбровья и надбровной области, усталость, боль в месте инъекции.

Общие побочные эффекты

Как и при любой инъекции, в связи с ней возможно появление боли в месте инъекции, воспаления, парестезии, гипестезии, болезненности, припухлости, отека, эритемы, зуда, локализованной инфекции, гематомы, кровотечения и синяков.

Связанная с уколом иглой боль и волнение могут привести к вазо­вагальным реакциям, включая транзиторную симптоматическую артериальную гипотензию, тошноту, шум в ушах и обморок.

При лечении блефароспазма, спастической кривошеи и спастичности руки после инсульта о побочных эффектах, связанных с распространением токсина к удаленным от мест инъекций точкам (повышенная мышечная слабость, дисфагия, аспирационная пневмония с летальным исходом), сообщается очень редко. Некоторые из таких реакций могут представлять угрозу для жизни — были сообщения о летальных исходах. Подобные побочные реакции не могут быть полностью исключены при использовании ботулинического токсина типа А по эстетическим показаниям.

Серьезные реакции и/или реакции гиперчувствительности немедленного типа, включая анафилактические реакции, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и затруднение дыхания, отмечались редко. Слишком частые процедуры (введение ботулинического токсина типа А) могут увеличить риск формирования антител, что может привести к отсутствию эффекта. Сообщалось, что эти реакции были связаны с применением комплексного ЛС, содержащего ботулинический токсин типа А, как при монотерапии, так и в комбинации с другими ЛС, способными вызвать такие реакции. В случаях возникновения серьезных реакций (например анафилактических) и/или реакций гиперчувствительности немедленного типа должна быть назначена соответствующая терапия.

Побочные реакции могут происходить из-за ошибок при выборе мышц-мишеней, что вызывает временный паралич близлежащих мышц.

При лечении терапевтическими дозами пациенты могут ощущать повышенную мышечную слабость. Сообщалось о случаях дисфагии после инъекций не в мышцы шеи.

Миорелаксанты периферического действия следует применять с осторожностью при одновременном проведении антибиотикотерапии аминогликозидами или спектиномицинами (возможно усиление ботулинического токсина типа А).

Эффект ботулинического токсина типа А может быть снижен действием производных 4-аминохинолина.

В/м.

Следует проинформировать пациентов о том, что инъекции ботулинического токсина типа А при лечении спастической кривошеи могут быть причиной возникновения от умеренной до тяжелой степени дисфагии с риском аспирации и нарушения дыхания.

С целью снижения риска птоза век необходимо избегать инъекций вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. В результате диффузии ботулинического токсина типа А в нижнюю косую мышцу глаза может развиться диплопия. Избегая инъекций в медиальную часть нижнего века, можно уменьшить количество подобных побочных эффектов.

Сокращение количества морганий после инъекции ботулинического токсина типа А в круговую мышцу глаза может привести к обнажению роговицы, стойкому дефекту эпителия и изъявлению роговицы.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Из-за характера заболеваний, излечиваемых ботулиническим токсином типа А, способность пациента управлять различной техникой может быть снижена. Помимо этого побочные эффекты этого токсина, такие как упадок сил, мышечная слабость, нечеткость зрения, утомление, головокружение и птоз верхнего века, могут иметь место и негативно влиять на способность пациента управлять техникой или осуществлять другие потенциально опасные виды деятельности; соответственно, пациенту следует воздерживаться от подобной деятельности до тех пор, пока его способности не восстановятся в полной мере.

Симптомы: превышение рекомендуемых дозировок ботулинического токсина типа А может приводить к развитию выраженного мышечного паралича в местах, удаленных от мест инъекций (в частности — общая слабость, птоз, диплопия, затрудненное дыхание, речь и глотание, а также паралич дыхательной мускулатуры, приводящий к развитию аспирационной пневмонии).

Лечение: в случае передозировки необходимо осуществлять медицинский контроль симптомов прогрессирующей мышечной слабости и паралича мышц. Может понадобиться симптоматическое лечение. При параличе дыхательной мускулатуры необходима интубация и искусственная вентиляция легких вплоть до нормализации состояния. При передозировке введение антитоксина (противоботулинической сыворотки) целесообразно в течение первых 3 ч.