Орнидазол + Офлоксацин* (Ornidazole + Ofloxacin)

Фармакодинамика

Комбинированное ЛС, действие которого обусловлено компонентами, входящими в его состав.

Орнидазол — противопротозойное и противомикробное ЛС, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы орнидазола внутриклеточными транспортными белками анаэробных бактерий и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа орнидазола взаимодействует с ДНК-клетками микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий.

Активен в отношении Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), Entamoeba histolytica, а также некоторых анаэробов, таких как Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp.

К орнидазолу не чувствительны аэробные микроорганизмы.

Офлоксацин является бактерицидным противомикробным ЛС широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Основным механизмом действия хинолонов является специфическое ингибирование бактериальной ДНК-гиразы. ДНК-гираза необходима для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. Ее ингибирование приводит к раскручиванию и дестабилизации бактериальной ДНК и, вследствие этого, к гибели микробной клетки.

Чувствительные микроорганизмы

Непостоянно чувствительные микроорганизмы (возможно вследствие приобретенной резистентности): Citrobacter freundii, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Staphylococcous spp. (коагулазонегативные штаммы), Staphylococcus aureus (метициллин-чувствигельный), Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Campylobacter jejuni, Streptococcus pneumonia, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum.

Резистентные микроорганизмы

Acinetobacter baumannii, Bacteroides spp., Clostridium difficile, Enterococci (в т.ч. Enterococcus faecium), Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp. (метициллинрезистентные), Nocardia spp.

Фармакокинетика

Всасывание. Как офлоксацин, так и орнидазол хорошо всасываются в ЖКТ после перорального применения. Биодоступность орнидазола — 90%, офлоксацина — практически 100%. Связь с белками плазмы — 13 и 25% соответственно. T_max офлоксацина — 1 ч, орнидазола — 3 ч.

Распределение. V_d офлоксацина — примерно 120 л. Распределение — клетки (лейкоциты, альвеолярные макрофаги), кожа, мягкие ткани, кости, органы брюшной полости и малого таза, дыхательная система, моча, слюна, желчь, секрет предстательной железы; хорошо проникает через ГЭБ, ГПБ, секретируется с материнским молоком.

Орнидазол проникает в большинство тканей и жидкостей организма, проходит через ГЭБ и плаценту, проникает в грудное молоко.

Метаболизм и выведение. Менее 5% офлоксацина подвергается биотрансформации. Выводится главным образом почками (80–90% введенной дозы — в неизмененном виде). В моче обнаруживаются два основных метаболита: N-десметилофлоксацин и офлоксацин-N-оксид. Около 4% офлоксацина выводится с желчью в виде глюкуронидов. Т_1/2 составляет 6–7 ч. Концентрации офлоксацина в моче и в инфицированных мочевых путях превышают концентрации офлоксацина в сыворотке крови в 5–100 раз.

Орнидазол метаболизируется в печени с образованием в основном 2-гидроксиметил- и альфа-гидроксиметилметаболитов. Оба метаболита менее активны в отношении Trichomonas vaginalis и анаэробных бактерий, чем неизмененный орнидазол. Т_1/2 около 13 ч. После однократного приема 65% выводится почками, главным образом в виде метаболитов (в неизмененном виде — 4%) и кишечником (20–25%).

Применение комбинации орнидазол + офлоксацин при беременности и кормлении грудью противопоказано. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Смешанные бактериальные инфекции, вызванные чувствительными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, в ассоциации с анаэробными микроорганизмами и/или простейшими: инфекционно-воспалительные заболевания органов брюшной полости и желчевыводящих путей, почек (пиелонефрит), нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит), половых органов и органов малого таза (эндометрит, сальпингит, оофорит, цервицит, параметрит, простатит, кольпит, орхит, эпидидимит).

Применение комбинации орнидазол + офлоксацин при беременности и кормлении грудью противопоказано. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Предрасположенность к развитию судорог (у пациентов с поражениями ЦНС: выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, в т.ч. в анамнезе, травмы головного мозга в анамнезе; у пациентов, одновременно получающих ЛС, снижающие порог судорожной готовности головного мозга, такие как фенбуфен или другие НПВС, теофиллин); латентный или манифестированный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; нарушение функции почек; печеночная недостаточность; порфирия; наличие факторов риска удлинение интервала QT; нескорректированные электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия); синдром врожденного удлинения интервала QT; заболевания сердца (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия); одновременное применение ЛС, способных удлинять интервал QT (антиаритмические ЛС IA и III классов, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики); пациенты с сахарным диабетом, принимающие пероральные гипогликемические ЛС (например глибенкламид) или инсулин; пациенты с тяжелыми нежелательными реакциями, такими как неврологические, на другие хинолоны; алкоголизм; пожилой возраст.

Повышенная чувствительность к офлоксацину, орнидазолу, другим фторхинолонам или производным имидазола; эпилепсия; органические заболевания ЦНС; поражение сухожилий на фоне ранее проводившегося лечения фторхинолонами; псевдопаралитическая миастения; патологические изменения крови и аномалии клеток крови; беременность и кормление грудью (нельзя полностью исключить риск поражения хрящевых зон роста костей у плода и ребенка; возраст до 18 лет (нельзя полностью исключить риск поражения хрящевых зон роста костей).

Со стороны сердца: тахикардия, ощущение сердцебиения, удлинение интервала QT, желудочковая аритмия типа «пируэт» (особенно у пациентов с факторами риска удлинения интервала QT).

Со стороны сосудов: повышение АД, снижение АД.

Со стороны крови и лимфатической системы: анемия, гемолитическая анемия, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, угнетение костномозгового кроветворения.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость, парестезия, дисгевзия (расстройство восприятия вкуса), паросмия (расстройство восприятия запаха), периферическая сенсорная нейропатия, периферическая сенсорно-моторная нейропатия, судороги, экстрапирамидные симптомы, включая тремор, и другие нарушения мышечной координации, агевзия, повышение ВЧД, временная потеря сознания, ригидность мышц.

Нарушения психики: ажитация, нарушение сна, бессонница, психотические нарушения (например галлюцинации), тревога, нервозность, спутанность сознания, ночные кошмары, депрессия, психотические нарушения и депрессия с причинением себе вреда, в редких случаях — вплоть до суицидальных мыслей или попыток.

Со стороны органа зрения: раздражение слизистой оболочки глаза, конъюнктивит, нарушение зрения (диплопия, нарушение цветовосприятия), увеит.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: вертиго, нарушение слуха (звон в ушах), потеря слуха.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: кашель, назофарингит, одышка, бронхоспазм, аллергический пневмонит, выраженная одышка.

Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, диарея, тошнота, рвота, энтероколит (иногда геморрагический), псевдомембранозный колит, диспепсия, запор, метеоризм, панкреатит, стоматит, металлический привкус во рту.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение активности печеночных ферментов, таких как АЛТ, ACT, ЛДГ, ГГТ и/или ЩФ, и/или концентрации билирубина в крови, холестатическая желтуха, гепатит, который может быть тяжелым; при применении офлоксацина (преимущественно у пациентов с нарушениями функции печени) сообщалось о случаях тяжелой печеночной недостаточности, включая острую печеночную недостаточность, иногда с летальным исходом.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, острая почечная недостаточность, острый интерстициальный нефрит, повышение концентрации мочевины в крови.

Со стороны кожи и подкожных тканей: зуд, сыпь, крапивница, гипергидроз, пустулезная сыпь, приливы крови к кожным покровам, многоформная экссудативная эритема, токсический эпидермальный некролиз, реакции фотосенсибилизации, лекарственная сыпь, сосудистая пурпура, васкулит, который в исключительных случаях может приводить к кожным некрозам, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез, эксфолиативный дерматит.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: тендинит, артралгия, миалгия, разрыв сухожилия (например ахиллова) (как при применении других фторхинолонов, этот побочный эффект может развиваться в течение 48 ч после начала лечения и быть двусторонним), рабдомиолиз и/или миопатия, мышечная слабость, что особенно важно для пациентов с псевдопаралитической миастенией, надрыв мышц, разрыв мышц, разрыв связок, артрит.

Со стороны обмена веществ и питания: анорексия, гипергликемия, гипогликемия; гипогликемическая кома (у пациентов с сахарным диабетом, получающих лечение гипогликемическими ЛС).

Инфекционные и паразитарные заболевания: грибковые инфекции, резистентность патогенных микроорганизмов.

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции, анафилактоидные реакции, ангионевротический отек, анафилактический шок, анафилактоидный шок.

Врожденные, наследственные и генетические нарушения: обострение порфирии.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: астения, повышение температуры тела, боли в спине, груди, конечностях.

Офлоксацин

Антациды, содержащие алюминия гидроксид, сукральфат, магния гидроксид, алюминия фосфат или ЛС, содержащие цинк, железо. Снижают всасывание офлоксацина. При применении вышеперечисленных ЛС и офлоксацина между их приемом следует соблюдать приблизительно двухчасовой интервал.

Антагонисты витамина К. Увеличение значений ПВ/МНО и/или развитие кровотечений (в т.ч. числе тяжелых) отмечались у пациентов при одновременном применении офлоксацина и антагонистов витамина К (например варфарин). При одновременном применении антагонистов витамина К необходим контроль свертывающей системы крови.

Глибенкламид. Офлоксацин может незначительно увеличивать сывороточные концентрации глибенкламида при одновременном применении. При одновременном применении офлоксацина и глибенкламида рекомендуется тщательно контролировать состояние пациентов и концентрацию глюкозы в крови.

Другие гипогликемические ЛС для приема внутрь и инсулин. Офлоксацин увеличивает риск развития гипогликемии, требуется более тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови.

Пробенецид, циметидин, фуросемид или метотрексат. При применении хинолонов вместе с ЛС, выводящимися из организма путем почечной канальцевой секреции (такими как пробенецид, циметидин, фуросемид, метотрексат), возможно взаимное замедление выведения и увеличение сывороточных концентраций (особенно в случае применения высоких доз).

ЛС, которые могут снижать порог судорожной активности головного мозга, например теофиллин, фенбуфен и другие подобные НПВС. В клинических исследованиях не были установлены какие-либо фармакокинетические взаимодействия офлоксацина с теофиллином. Однако возможно значительное снижение порога судорожной активности головного мозга при одновременном применении хинолонов с ЛС, снижающими порог судорожной активности головного мозга (теофиллин, фенбуфен и другие подобные НПВС).

ГКС. При одновременном применении с ГКС повышается риск разрыва сухожилий, особенно у пожилых пациентов.

ЛС, способные удлинять интервал QТ. Офлоксацин, как и другие фторхинолоны, следует применять с осторожностью у пациентов, получающих ЛС, способные удлинять интервал QT (антиаритмические ЛС IA и III классов, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики).

ЛС, ощелачивающие мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия гидрокарбонат). При назначении с ЛС, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия гидрокарбонат), увеличивается риск развития кристаллурии и нефротоксических эффектов.

Орнидазол

Усиливает эффект непрямых антикоагулянтов кумаринового ряда, что требует соответствующей коррекции дозы.

Удлиняет миорелаксирующее действие векурония бромида.

Совместим с этанолом (не ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу) в отличие от других имидазольных производных (метронидазол).

Фенобарбитал или другие индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают T_1/2 орнидазола из плазмы крови.

Ингибиторы микросомальных ферментов печени (например циметидин) повышают концентрацию орнидазола в плазме крови.

Внутрь.

Почечная, печеночная недостаточность

У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы комбинации орнидазол + офлоксацин (см. «Ограничения к применению»).

У пациентов с нарушениями функции печени или почек необходим контроль концентрации офлоксацина в плазме крови.

Профилактика фотосенсибилизации

В период лечения, в связи с риском возникновения фотосенсибилизации, следует избегать воздействия яркого солнечного света и УФ-лучей.

Вторичная инфекция

Как и при применении других противомикробных ЛС, при приеме комбинации орнидазол + офлоксацин возможно развитие вторичной инфекции, связанной с ростом устойчивых к данной комбинации микроорганизмов, для исключения и подтверждения которой следует проводить повторную оценку состояния пациента. Если во время терапии развивается вторичная инфекция, следует принять необходимые меры по ее лечению.

Периферическая нейропатия

У пациентов, получавших фторхинолоны, включая офлоксацин, и орнидазол сообщалось о развитии сенсорной и сенсорно-моторной нейропатии, которая может иметь быстрое начало. Если у пациентов появляются симптомы нейропатии, лечение должно быть прекращено, что способствует минимизации возможного риска развития необратимых состояний (см. «Ограничения к применению»).

Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Пациенты с диагностированной недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы могут быть предрасположены к гемолитическим реакциям при лечении хинолонами. Поэтому у таких пациентов следует соблюдать осторожность при применении комбинации орнидазол + офлоксацин (см. «Ограничения к применению»).

Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile

Появление диареи, особенно в тяжелой форме, персистирующей и/или с примесью крови во время или после лечения комбинацией орнидазол + офлоксацин может быть проявлением псевдомембранозного колита. При подозрении на развитие псевдомембранозного колита лечение должно быть немедленно прекращено и назначена соответствующая специфическая антибактериальная терапия (ванкомицин внутрь, тейкопланин внутрь или метронидазол внутрь). При возникновении этой клинической ситуации противопоказаны ЛС, подавляющие перистальтику кишечника.

Предрасположенность к развитию судорог

Как и другие хинолоны, офлоксацин должен с осторожностью применяться у пациентов, предрасположенных к развитию судорог (пациенты с поражениями ЦНС в анамнезе, одновременно получающие ЛС, снижающие порог судорожной активности головного мозга (теофиллин, фенбуфен и другие подобные НПВС) (см. «Ограничения к применению»). При развитии судорог лечение комбинацией орнидазол + офлоксацин следует прекратить.

Тендинит

Тендинит, редко возникающий на фоне применения хинолонов, может иногда приводить к разрыву сухожилий, включая ахиллово, особенно у пожилых пациентов и пациентов, одновременно принимающих ГКС. Этот нежелательный эффект может развиваться в течение 48 ч после начала лечения и быть билатеральным. В случае появления признаков тендинита (воспаление сухожилия) рекомендуется немедленно прекратить лечение колмбинацией орнидазол + офлоксацин. Может потребоваться соответствующее лечение (например иммобилизация) поврежденного сухожилия.

Удлинение интервала QT

Необходима определенная осторожность при приеме фторхинолонов, включая офлоксацин, у пациентов с известными факторами риска удлинения интервала QT, такими как пожилой возраст, нескорректированный дисбаланс электролитов (например гипокалиемия, гипомагниемия), врожденное удлинение интервала QT, заболевания ССС (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия), одновременный прием ЛС, удлиняющих интервал QT (IA и III классы антиаритмических ЛС, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики).

Псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis)

Фторхинолоны, включая офлоксацин, характеризуются блокирующей нервно-мышечное проведение активностью и могут усиливать мышечную слабость у пациентов с псевдопаралитической миастенией. В пострегистрационном периоде наблюдались серьезные неблагоприятные реакции, включая легочную недостаточность, потребовавшую проведение ИВЛ, и смертельный исход, которые ассоциировались с применением фторхинолонов у пациентов с псевдопаралитической миастенией. Применение комбинации орнилазол + офлоксацин у пациентов с установленным диагнозом псевдопаралитической миастении не рекомендуется (см. «Побочные действия»).

Тяжелые кожные реакции

При приеме офлоксацина сообщалось о развитии тяжелых буллезных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Пациентов следует информировать о том, что при развитии кожных реакций и/или поражений слизистых оболочек, необходимо немедленно проконсультироваться у врача прежде, чем продолжать лечение.

Реакции гиперчувствительности и аллергические реакции

При применении офлоксацина и орнидазола сообщалось о развитии реакций гиперчувствительности и аллергических реакциях (анафилактический шок и анафилактоидные реакции, которые могут прогрессировать до жизнеугрожающего состояния). В этих случаях следует прекратить применение комбинации орнидазол + офлоксацин и начать проведение соответствующего лечения.

Психотические реакции

Психотические реакции, включая суицидальные мысли/попытки, отмечались у пациентов, принимающих фторхинолоны, включая офлоксацин. В случае развития таких реакций комбинацию орнидазол + офлоксацин следует отменить и назначить соответствующее лечение. Данную комбинацию следует назначать с осторожностью пациентам с психотическими нарушениями (в т.ч. в анамнезе) (см. «Ограничения к применению»).

Нарушение функции печени

Комбинацию орнидазол + офлоксацин следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени, т.к. могут возникнуть повреждения печени (см. «Ограничения к применению»). При применении фторхинолонов сообщалось о случаях развития фульминантного гепатита, приводящего к развитию печеночной недостаточности (включая случаи с летальным исходом). Пациентам следует рекомендовать прекратить лечение и обратиться к врачу, если наблюдаются симптомы и признаки заболевания печени, такие как анорексия, желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, боль в животе.

Дисгликемия (гипо- и гипергликемия)

При применении фторхинолонов, включая офлоксацин, сообщалось о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии. У пациентов с сахарным диабетом, получающих одновременно пероральные гипогликемические ЛС (например глибенкламид) или инсулин, сообщалось о развитии гипогликемической комы. Рекомендуется тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом. Одновременное применение антагонистов витамина К

Вследствие возможного увеличения значений ПВ/МНО и/или развития кровотечений у пациентов, получающих одновременно офлоксацин или орнидазол и антагонисты витамина К (например варфарин), рекомендуется тщательный мониторинг показателей свертываемости крови.

Риск развития резистентности

Распространенность приобретенной резистентности может изменяться географически и со временем для отдельных видов. Поэтому требуется локальная информация по резистентности. Следует проводить микробиологическую диагностику с выделением возбудителя и определением его чувствительности, особенно при тяжелых инфекциях или отсутствии ответа на лечение.

Инфекции, вызванные Escherichia coli

Резистентность к фторхинолонам Escherichia coli — наиболее распространенного возбудителя инфекций мочевыводящих путей — варьирует в разных географических районах. Врачам рекомендуется принимать во внимание локальную резистентность Escherichia coli к фторхинолонам.

Инфекции, вызванные Neisseria gonorrhoeae

В связи с увеличением резистентности Neisseria gonorrhoeae офлоксацин не следует применять в качестве эмпирического лечения при подозрении на гонококковую инфекцию мочевых путей. Следует выполнить тесты на чувствительность возбудителя к офлоксацину для того, чтобы обеспечить целенаправленную терапию.

Метициллинрезистентный золотистый стрептококк

Имеется высокая вероятность того, что метициллинрезистентный золотистый стафилококк будет устойчив к фторхинолонам, включая офлоксацин. Поэтому офлоксацин не рекомендуется для лечения установленных или предполагаемых инфекций, вызываемых метициллинрезистентным золотистым стафилококком, в случае если лабораторные анализы не подтвердили чувствительности этого микроорганизма к офлоксацину.

Влияние на лабораторные показатели и диагностические тесты

Офлоксацин может ингибировать рост Mycobacterium tuberculosis, приводя к ложноотрицательным результатам при бактериологической диагностике туберкулеза.

При определении в моче опиатов и порфиринов во время лечения офлоксацином возможен ложноположительный результат. Может возникнуть необходимость в подтверждении положительных результатов с помощью более специфических методов.

Другие меры предосторожности

В период лечения не рекомендуется употреблять этанол.

При смешанной инфекции, вызванной в т.ч. Trichomonas vaginalis, следует проводить одновременно лечение половых партнеров.

У пациентов, получающих терапию препаратами лития, необходимо контролировать концентрацию лития, электролитов и креатинина в плазме крови.

Влияние па способность управлять транспортными средствами, работать с механизмами. В период лечения не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Симптомы: наиболее важными симптомами передозировки являются симптомы со стороны ЦНС (такие как головокружение, спутанность сознания, нарушение сознания, судороги), удлинение интервала QT, а также реакции со стороны ЖКТ (такие как тошнота и эрозия слизистой оболочки ЖКТ).

Лечение: рекомендуется провести промывание желудка и симптоматическую терапию. Для защиты слизистой оболочки желудка могут применяться антациды. Необходимо проводить мониторинг ЭКГ, т.к. возможно удлинение интервала QT. Фракции офлоксацина можно удалить из организма путем гемодиализа. Специфического антидота не существует.