Рокурония бромид* (Rocuronium bromide)

1-[(2бета,3альфа,5альфа,16бета,17бета)-17-(Ацетилокси)-3-гидрокси-2-(4-морфолинил)андростан-16-ил]-1-(2-пропенил)пирролидиния бромид

Фармакологическое действие - миорелаксирующее, недеполяризующее, н-холинолитическое.

Конкурентный антагонист ацетилхолина в отношении н-холинорецепторов скелетной мускулатуры. Угнетает нервно-мышечную передачу возбуждения и вызывает расслабление скелетной мускулатуры. Оказывает слабое ваголитическое действие, увеличивает ЧСС в пределах 30%, практически не влияет на высвобождение гистамина (при проведении клинических испытаний отмечалось у 0,8% пациентов, 9/1137).

ED₉₅ (доза, необходимая для подавления на 95% сократительной способности мышцы большого пальца на стимуляцию локтевого нерва) при в/в общей анестезии — примерно 0,3 мг/кг. После однократного в/в введения 0,6 мг/кг интубация возможна через 1,6 мин — у взрослых и 1 мин — у детей старше 3 мес; максимальный миорелаксирующий эффект достигается через 1,8 мин — у взрослых, 0,8–1 мин — у детей 3 мес–12 лет и 3,7 мин — у пациентов старше 65 лет; продолжительность эффекта составляет у взрослых 22 мин, у детей 1–12 лет — 26 мин, у детей 3 мес–1 г — 41 мин, у пожилых пациентов — 46 мин. Время достижения и продолжительность эффекта являются дозозависимыми.

Распределение носит двухфазный характер. Т_1/2 в быстрой фазе — 1–2 мин, в медленной фазе — 14–18 мин. Объем распределения — 0,21–0,3 л/кг. Связывается с белками плазмы на 30%. Т_1/2 — 97 мин, Cl — 3,7 мл/кг/мин (у детей — выше). Метаболизируется в печени с образованием 17-деацетил-рокурония, обладающего слабой миорелаксирующей активностью. Элиминируется в основном с желчью (70%), в меньшей степени почками (30%).

Длительность действия увеличивается в 1,5 раза у больных с печеночной недостаточностью, при почечной недостаточности фармакокинетика не меняется.

В проведенных исследованиях на животных не выявлено канцерогенного действия, мутагенных эффектов, влияния на фертильность.

При беременности возможно, если ожидаемый эффект применения превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований не проведено). Проникает через плаценту. В исследованиях на крысах не выявлено тератогенного эффекта дозы 0,3 мг/кг.

Категория действия на плод по FDA — C.

Неизвестно, проникает ли рокурония бромид в грудное молоко.

Недеполяризующий миорелаксант с короткой (ближе к средней) продолжительностью действия. Синтетический моночетвертичный стероидный аналог векурония. Коэффициент распределения n-октанол/вода равен 0,5 при 20 °C. Молекулярная масса 609,70.

Кратковременная миорелаксация (для проведения эндотрахеальной интубации и ИВЛ).

При беременности возможно, если ожидаемый эффект применения превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований не проведено). Проникает через плаценту. В исследованиях на крысах не выявлено тератогенного эффекта дозы 0,3 мг/кг.

Категория действия на плод по FDA — C.

Неизвестно, проникает ли рокурония бромид в грудное молоко.

Нарушение кислотно-щелочного или электролитного баланса, ожоги, кахексия, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение функции печени, нервно-мышечные заболевания (в т.ч. миастения), легочная гипертензия, почечная недостаточность, возраст до 3 мес (отсутствует достаточный клинический опыт).

Гиперчувствительность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, в т.ч. тахикардия, снижение или повышение АД.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, икота.

Аллергические реакции: ангионевротический отек, кожная сыпь, бронхоспазм, одышка.

Прочие: местные реакции — припухлость и боль в месте введения при экстравазации.

Фармацевтически несовместим с амфотерицином, амоксициллином, азатиоприном, цефазолином, дексаметазоном, диазепамом, эритромицином, фамотидином, фуросемидом, гидрокортизоном, инсулином, метилпреднизолоном, преднизолоном, триметопримом, ванкомицином. Эффект усиливают аминогликозиды, полимиксины, тетрациклины, ванкомицин, бацитрацин, метронидазол (в высоких дозах), диуретики, альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, ингибиторы МАО, протамина сульфат, соли магния, глюко- и минералокортикоиды, хинидин, другие недеполяризующие миорелаксанты. Атропин, гиосциамин — усиливают ваголитический эффект. Ослабляют эффект: аминофиллин, теофиллин, фенилэфрин, фенитоин, тиамин.

Средства для ингаляционного наркоза (энфлуран, изофлуран) усиливают и пролонгируют эффект (рекомендуется снижать скорость их инфузии на 40%).

В/в.

Должен вводиться только анестезиологом или специалистом, имеющим опыт применения миорелаксантов. Применяют только при интубационном наркозе и при наличии условий, необходимых для проведения ИВЛ. Не влияет на сознание или порог болевой чувствительности, необходимы адекватная аналгезия и седация.

Вызывает интенсивную жгучую боль при введении в периферическую вену, поэтому вводят только после отключения сознания.

При проведении мониторинга клинического эффекта с использованием периферической нейростимуляции необходимо учитывать, что релаксация мышц гортани наступает быстрее, однако менее выражено, чем расслабление m. adductor pollicis, а диафрагма более устойчива к воздействию рокурония бромида. Более достоверным критерием возможности интубации является релаксация голосовых связок и диафрагмы по сравнению с выраженностью нервно-мышечного блока, регистрируемого с помощью периферического нейростимулятора с m. adductor pollicis.

Возможно замедление наступления эффекта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или пожилого возраста вследствие замедления кровообращения; большие дозы для ускорения развития эффекта не применяются из-за возможности пролонгирования действия.

Усилению эффекта рокурония бромида способствуют гипокалиемия (например после тяжелой рвоты, диареи, терапии диуретиками), гипермагниемия, гипокальциемия (например после массивных гемотрансфузий), гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния, кахексия.

Перед назначением должны быть, по возможности, скорректированы тяжелые электролитные нарушения, изменения pH крови, дегидратация.

Дозы, превышающие 0,9 мг/кг массы тела, могут привести к увеличению ЧСС, что может противодействовать брадикардии, вызываемой другими анестетиками или возникающей при стимуляции блуждающего нерва. В экспериментальных исследованиях показано, что рокурония бромид является фактором, провоцирующим развитие злокачественной гипертермии. Необходимо иметь в виду, что во время проведения общей анестезии, даже в отсутствие известных провоцирующих агентов, возможно развитие злокачественной гипертермии, поэтому специалисты должны осуществлять тщательный контроль за ранними проявлениями, подтверждающими диагноз злокачественной гипертермии. В экспериментальных исследованиях показано, что рокурония бромид является фактором, провоцирующим развитие злокачественной гипертермии.

Поскольку препарат вызывает паралич дыхательных мышц, необходимо проводить ИВЛ вплоть до адекватного восстановления самостоятельного дыхания.

Симптомы: чрезмерное снижение АД, коллапс, слабость скелетной мускулатуры, апноэ, шок.

Лечение: ИВЛ, после появления признаков спонтанного восстановления — неостигмина бромид, пиридостигмина бромид, симптоматическая терапия.