Телаванцин (Telavancin)

Фармакодинамика

Телаванцин является полусинтетическим антибактериальным препаратом группы липогликопептидов, обладающим зависимым от концентрации бактерицидным действием против чувствительных грамположительных бактерий. Телаванцин ингибирует биосинтез клеточной стенки путем связывания с предшественниками пептидогликана поздних стадий, включая липид II. Телаванцин также связывается с бактериальной мембраной, нарушая ее барьерную функцию.

Было показано, что телаванцин активен в отношении большинства штаммов следующих грамположительных микроорганизмов как в условиях in vitro, так и при терапии инфекций, вызванных Staphylococcus aureus (включая метицилллин-резистентные штаммы), Enterococcus faecalis (только штаммы, чувствительные к ванкомицину), Streptococcus agalactiae, группа Streptococcus anginosus (включая S.anginosus, S.intermedius и S.constellatus), Streptococcus pyogenes. По результатам исследований in vitro, постантибиотический эффект телаванцина длится от 1 до 6 ч.

В отношении более чем 90% таких грамположительных микроорганизмов как Enterococcus faecium (только изоляты, чувствительные к ванкомицину), Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus eguisimilis, Staphylococcus epidermidis, уровни МПК были ниже или эквивалентны порогу чувствительности к телаванцину родственных видов в исследованиях in vitro. Клиническая эффективность телаванцина в лечении инфекций, вызванных этими микроорганизмами, не изучалась.

Некоторые штаммы Enterococcus spp., устойчивые к ванкомицину, характеризуются сниженной чувствительностью к телаванцину в условиях in vitro.

Телаванцин активен только против грамположительных бактерий. При предполагаемых или выявленных смешанных инфекциях, вызванных грамотрицательными и/или определенными типами анаэробных бактерий, телаванцин должен применяться в сочетании с другими соответствующими антибактериальными средствами.

Фармакокинетика

У здоровых добровольцев фармакокинетика телаванцина при однократном в/в введении в дозе 5–12,5 мг/кг и многократном — в дозе 7,5–15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 7 дней была линейной. Равновесные концентрации достигались на третьи сутки введения телаванцина.

Средние значения фармакокинетических параметров телаванцина у взрослых добровольцев (при режиме дозирования 10 мг/кг каждые 24 ч) после проведения однократной (N=42) и многократных (N=36) 60-минутных в/в инфузий составили: C_max (мкг/мл) — 93,6±14,2 и 108±26; AUC_0–∞ (мкг·ч/мл) — 747±129 и «−» (данные отсутствуют); AUC_0–24 (мкг·ч/мл) — 666±107 и 780±125; T_1/2 (ч) — 8±1,5 и 8,1±1,5; клиренс (мл/ч/кг) — 13,9±2,9 и 13,1±2; V_SS (мл/кг) — 145±23 и 133±24.

Телаванцин продемонстрировал линейную фармакокинетику в дозах до 15 мг/кг при ежедневной 60-минутной в/в инфузии в течение 7 суток у здоровых добровольцев. Средняя C_max составляла до 108±26 мкг/мл в стационарном состоянии при дозе 10 мг/кг ежедневно 1 раз в сутки, вводимой в течение 1 ч (T_max) и затем падала до значения 8,55±2,84 мкг/мл (C_24ч). Средняя AUC_0–24 + стандартное отклонение составило 780±125 мкг/ч/мл. Телаванцин характеризуется малым объемом распределения. В дозе 10 мг/кг средний кажущийся V_SS составляет 133±24 мл/кг после многократного введения, соответствуя приблизительно 10 л для человека с массой тела 75 кг. Эти данные показывают, что телаванцин не распределяется экстенсивно. Телаванцин имеет низкий клиренс, составляющий 13,1±2 мл/ч/кг у пациентов с нормальной функцией почек, что соответствует общему клиренсу приблизительно 1 л/ч у человека с массой тела 75 кг. В сочетании с малым V_SS это объясняет значение T_1/2, приблизительно равное 8 ч.

Распределение. Кажущийся V_SS телаванцина у здоровых добровольцев составляет около 133 мл/кг.

Связывание с белками плазмы крови человека (преимущественно с сывороточными альбуминами) составляет около 90%, не изменяясь у пациентов с нарушениями функции почек и печени.

После введения телаванцина здоровым добровольцам в дозе 10 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней концентрация телаванцина в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, и в альвеолярных макрофагах, превышала МПК₅₀ золотистого стафилококка (0,5 мкг/мл) в течение более 24 ч после введения.

Концентрация телаванцина в коже у здоровых добровольцев после 3 суток введения в дозе 7,5 мг/кг составляла 40% от концентрации в плазме крови.

Метаболизм. Ни один из изоферменов CYP 450 (CYP1A2, CYP2С9, CYP2С19, CYP2D6, CYP3А4, CYP3А5, CYP4A11) не продемонстрировал способность метаболизировать телаванцин.

В исследовании у добровольцев (мужчин) были идентифицированы 3-гидроксилированных метаболита телаванцина (преимущественно THRX-651540), составляющие <10% от концентрации препарата в моче и <2% — в плазме крови. AUC преобладающего метаболита (THRX-651540) составляла приблизительно 2–3% AUC телаванцина.

Выведение. Почечная экскреция является основным путем выведения телаванцина. У здоровых молодых добровольцев после инфузии телаванцина приблизительно 76% введенной дозы выводилось почками и менее 1% — через кишечник. Телаванцин в основном выводится в неизмененном виде (примерно 82%). T_1/2 у лиц с нормальной функцией почек составляет около 8 ч.

Так как почечная экскреция является основным путем выведения, то необходима коррекция дозы у пациентов с Cl креатинина <50 мл/мин.

RxList

Фармакодинамика

Антимикробная активность телаванцина по-видимому лучше всего коррелирует с отношением AUC к МПК для Staphylococcus aureus в моделях инфекции на экспериментальных животных. По результатам соотношения «экспозиция–ответ» в клинических испытаниях рекомендуется доза 10 мг/кг каждые 24 ч.

Электрофизиология сердца. Влияние телаванцина на реполяризацию сердца оценивали в рандомизированных двойных слепых с многократным введением параллельных исследованиях, с применением препарата сравнения и плацебо (N=160). Здоровые добровольцы получали телаванцин в дозе 7,5 или 15 мг/кг, препарат сравнения или плацебо в виде инфузии продолжительностью >60 мин 1 раз в день в течение 3 дней. Основанный на интерполяции данных, полученных при применении телаванцина 7,5 и 15 мг/кг, средний максимум пролонгации QTcF, скорректированный по исходному уровню и плацебо, оценивался к концу инфузии в 12–15 мс для телаванцина 10 мг/кг и 22 мс для препарата сравнения. Через 1 ч после инфузии максимум пролонгации QTc составил 6–9 мс для телаванцина и 15 мс для препарата сравнения.

В трех исследованиях с участием пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей, получавших 10 мг/кг телаванцина, для мониторинга интервалов QTc выполнялась ЭКГ до лечения и в период лечения. В этих исследованиях 214 из 1029 (21%) пациентов, которым был назначен телаванцин, и 164 из 1033 (16%) пациентов, которым был назначен ванкомицин, получали сопутствующие ЛС, известные способностью пролонгировать интервал QTc и ассоциированные с установленным или предположительным риском torsades de pointes. Частота случаев пролонгации QTc >60 мс составила 1,5% (15 пациентов) в группе получавших телаванцин и 0,6% (6 пациентов) в группе получавших ванкомицин. Сопутствующую терапию ЛС, известными способностью пролонгировать интервал QTc и ассоциированными с установленным или предположительным риском torsades de pointes, получали 9 из 15 пациентов, которым был назначен телаванцин, по сравнению с 1 из 6 пациентов, получавших ванкомицин. Приблизительно такое же число пациентов в каждой испытуемой группе (<1%), которые не получали сопутствующие ЛС, известные способностью пролонгировать интервал QTc, испытывали эпизоды пролонгации >60 мс по сравнению с исходным показателем; 1 пациент из группы получавших телаванцин, и 2 пациента из группы получавших ванкомицин, испытывали эпизоды пролонгации QTc>500 мс. Пролонгация QTc интервала не была связана ни с одним случаем побочных реакций со стороны сердца. В исследованиях 3-й фазы с участием пациентов с нозокомиальной пневмонией, включая ИВЛ-ассоциированную пневмонию, частота случаев пролонгации QTc>60 мс или среднего значения >500 мс составила 8% (52 пациента) и 7% (48 пациентов) в группах, получавших телаванцин и ванкомицин соответственно.

Категория действия на плод по FDA — C.

Применение телаванцина противопоказано при беременности, т.к. отсутствует клинический опыт применения у беременных. В исследованиях эмбрио- и фетотоксичности у животных отмечались дефекты развития плода и повышение частоты преждевременного прерывания беременности, что свидетельствует о потенциальном негативном влиянии на плод человека.

Наличие беременности у женщин детородного возраста устанавливается до начала применения телаванцина. Женщины детородного возраста должны использовать эффективные методы контрацепции во время лечения.

Нe установлено, экскретируется ли телаванцин с грудным молоком. Экскреция телаванцина с грудным молоком у животных не изучалась. Решение о прекращении или продолжении терапии телаванцином должно приниматься с учетом преимуществ кормления грудью для ребенка и преимуществ терапии телаванцином для женщины.

Полусинтетический антибиотик группы липогликопептидов, производное ванкомицина.

Телаванцин гидрохлорид представляет собой не совсем белый или слегка окрашенный аморфный порошок с молекулярной массой 1755,6 (свободное основание). Обладает высокой липофильностью и мало растворим в воде.

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, нозокомиальная пневмония (включая ИВЛ-ассоциированную пневмонию).

Категория действия на плод по FDA — C.

Применение телаванцина противопоказано при беременности, т.к. отсутствует клинический опыт применения у беременных. В исследованиях эмбрио- и фетотоксичности у животных отмечались дефекты развития плода и повышение частоты преждевременного прерывания беременности, что свидетельствует о потенциальном негативном влиянии на плод человека.

Наличие беременности у женщин детородного возраста устанавливается до начала применения телаванцина. Женщины детородного возраста должны использовать эффективные методы контрацепции во время лечения.

Нe установлено, экскретируется ли телаванцин с грудным молоком. Экскреция телаванцина с грудным молоком у животных не изучалась. Решение о прекращении или продолжении терапии телаванцином должно приниматься с учетом преимуществ кормления грудью для ребенка и преимуществ терапии телаванцином для женщины.

При нарушении функции почек:

- пациенты с почечной недостаточностью при Cl креатинина <50 мл/мин и >10 мл/мин;

- пациенты, получающие сопутствующую терапию иефротоксичными ЛС;

- пациенты с сопутствующими заболеваниями, часто сопровождающимися нарушением функции почек (сахарный диабет, ХСН, гипертоническая болезнь и т.д.).

Удлинение интервала QT: следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями внутрисердечной проводимости. Необходимо соблюдать осторожность при применении телаванцина у пациентов, принимающих другие ЛС, удлиняющие интервал QT.

Следует использовать с осторожностью у пациентов с известной гиперчувствительностью к ванкомицину.

Повышенная чувствительность к телаванцину, острая почечная недостаточность, терминальная стадия почечной недостаточности, одновременное в/в введение нефракционированного гепарина натрия, т.к. АЧТВ продлевается от 0 до 18 ч после введения телаванцина, детский возраст до 18 лет, беременность, период грудного вскармливания.

Самыми часто сообщаемыми нежелательными побочными реакциями, связанными с применением телаванцина (возникавшими у >1% пациентов), были грибковые инфекции, бессонница, дисгевзия, головная боль головокружение, тошнота, запор, диарея, рвота, повышение активности АЛТ, АСТ, зуд, сыпь, острая почечная недостаточность, повышение концентрации креатинина в крови, отклонения со стороны мочи (пенистая моча), усталость и озноб.

Частота нежелательных побочных реакций в соответствии с рекомендацией ВОЗ определялась следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100–<1/10); нечасто (≥1/1000–<1/100); редко (≥1/10000–<1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных).

Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — грибковые инфекции; нечасто — псевдомембранозный колит, инфекции мочевых путей.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — анемия, лейкопения, тромбоцитемия, тромбоцитопения, эозинофилия, нейтрофильный лейкоцитоз.

Со стороны иммунной системы: нечасто — гиперчувствительность; частота неизвестна — анафилаксия.

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — снижение аппетита, гипергликемия, гиперкалиемия, гипогликемия, гипокалиемия, гипомагниемия.

Нарушения психики: часто — бессонница; нечасто — возбуждение, тревога, спутанное состояние, депрессия.

Со стороны нервной системы: очень часто — дисгевзия; часто — головная боль, головокружение; нечасто — агевзия, мигрень, парестезия, паросмия, сонливость, тремор.

Со стороны органа зрения: нечасто — раздражение глаз, нечеткое зрение.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — шум в ушах; редко — глухота.

Со стороны сердца: нечасто — стенокардия, фибрилляция предсердий, брадикардия, ХСН, удлинение интервала QT, ощущение сердцебиения, синусовая тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия.

Со стороны сосудов: нечасто — гиперемия, повышение АД, снижение АД, флебит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — диспноэ, икота, заложенность носа, боль в глоточно-гортанной области.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота; часто — запор, диарея, рвота; нечасто — боль в животе, сухость во рту, диспепсия, метеоризм, снижение чувствительности слизистой оболочки полости рта.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто — гепатит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — зуд, сыпь; нечасто — эритема, отек лица, гипергидроз, крапивница.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — боль в суставах, боль в спине, мышечные судороги, боль в мышцах.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто — острая почечная недостаточность, пенистая моча; нечасто — олигурия, поллакиурия, нарушение функции почек, изменение запаха мочи.

Общие нарушения и реакции в месте введения: часто — усталость, озноб; нечасто — астения, реакции в месте введения, недомогание, несердечная боль в груди, периферический отек, боль, пирексия, синдром «красного человека».

Лабораторные и инструментальные данные: часто — повышение активности АЛТ, АСТ, повышение концентрации креатинина в крови; нечасто — повышение концентрации мочевины в крови, гематурия, микроальбуминурия, повышение МНО.

Следующие тяжелые побочные реакции описываются также и в других разделах данного описания:

- нефротоксичность (см. «Меры предосторожности»);

- инфузионные реакции (см. «Меры предосторожности»);

- диарея, ассоциированная с Clostridium difficile.

Так как клинические испытания проведены с различным набором условий, частота встречаемости побочных реакций, наблюдавшихся в этих исследованиях, может не совпадать с полученной в других исследованиях и с наблюдаемой в клинической практике.

Результаты клинических испытаний

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей (cSSSI)

В двух клинических испытаниях 3-й фазы (исследование 1 и исследование 2) участвовали 929 взрослых пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей, получавших телаванцин в/в по 10 мг/кг 1 раз в сутки. Средний возраст этих пациентов составил 49 лет (в пределах 18–96 лет). Доля мужчин была немного выше (56%); пациенты были преимущественно европеоидной расы (78%).

В клинических испытаниях у пациентов летальный исход наблюдался у <1% (8/929) пациентов, получавших телаванцин, и у <1% (8/938) пациентов, получавших ванкомицин. Тяжелые побочные реакции у пациентов, получавших телаванцин, отмечались в 7% случаев (69/929) и обычно наблюдались со стороны почек, дыхательных путей или сердца. Тяжелые побочные реакции у пациентов, получавших ванкомицин, наблюдались в 5% (43/938) случаев и включали главным образом реакции со стороны сердца, дыхательных путей и инфекционные заболевания. Отмена терапии из-за побочных действий потребовалась у 8% (72/929) пациентов, получавших телаванцин (главным образом из-за тошноты и сыпи; примерно по 1% случаев для каждой побочной реакции) и у 6% (53/938) пациентов, получавших ванкомицин (главным образом из-за сыпи и зуда; примерно по 1% случаев для каждой побочной реакции).

Чаще всего (≥10%) у пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей, получавших телаванцин в ходе 3-й фазы клинических испытаний, наблюдались такие побочные реакции, как нарушение вкуса, тошнота и пенистая моча. Ниже суммированы побочные реакции, наблюдавшиеся с частотой ≥2% у пациентов с cSSSI, получавших телаванцин (N=929) или ванкомицин (N=938) в ходе клинических исследований 1 и 2, которые предположительно ассоциированы с применением ЛС. Данные приведены в процентах, первая цифра — для телаванцина и вторая — для ванкомицина.

Организм в целом: озноб 4 и 2%.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота 27 и 15%; рвота 14 и 7%, диарея 7 и 8%.

Со стороны обмена веществ и питания: снижение аппетита 3 и 2%.

Со стороны нервной системы: нарушение вкуса (описанное как металлический или мыльный привкус) 33 и 7%.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: пенистая моча 13 и 3%.

Нозокомиальная (внутрибольничная) и ИВЛ-ассоциированная бактериальная пневмония

Выполнено два рандомизированных двойных слепых клинических испытания 3-й фазы (исследование 1 и исследование 2) с участием 1503 взрослых пациентов, получавших телаванцин в дозе 10 мг/кг в/в 1 раз в сутки или ванкомицин в дозе 1 г в/в 2 раза в сутки. Средний возраст пациентов, получавших телаванцин, составлял 52 года (в интервале 18–100 лет). Среди пациентов, получавших телаванцин, 69% принадлежали к белой расе и 65% были мужского пола. В объединенной группе, получавшей телаванцин, 29% пациентов имели ИВЛ-ассоциированную и 71% — нозокомиальную пневмонию.

Методом Каплана-Мейера оценивалась 28-дневная летальность, стратифицированная по исходному уровню клиренса креатинина, разбитому на 4 группы (>80, >50–80, 30–50 и <30 мл/мин). Пациенты с предшествующей почечной недостаточностью умеренной или тяжелой степени тяжести (Cl креатинина ≤50 мл/мин), получавшие телаванцин по поводу нозокомиальной и ИВЛ-ассоциированной бактериальной пневмонии, имели повышенную летальность по сравнению с ванкомицином в обоих исследованиях.

Тяжелые побочные реакции отмечались у 31% пациентов, получавших телаванцин, и у 26% пациентов, получавших ванкомицин. Отмена лечения потребовалась у 8% (60/751) пациентов, получавших телаванцин; чаще всего причиной этого были острая почечная недостаточность и удлинение интервала QTc на ЭКГ (примерно по 1% каждый). В группе, получавшей ванкомицин, отмена лечения потребовалась у 5% (40/752) пациентов, чаще всего вследствие септического шока и многоорганных нарушений (<1%).

Данные по частоте побочных реакций, предположительно связанных с применением телаванцина (N=751) или ванкомицина (N=752) для лечения нозокомиальной и ИВЛ-ассоциированной бактериальной пневмонии, полученные в исследованиях 1 и 2, приведены ниже. Суммированы побочные реакции, отмеченные у ≥5% пациентов; данные приведены в процентах, первая цифра — для телаванцина, вторая — ванкомицина.

Тошнота — 5 и 4%, рвота — 5 и 4%, острая почечная недостаточность — 5 и 4%.

Нефротоксичность

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей. В исследованиях у пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей частота побочных реакций, указывающих на повреждение почек (повышенный уровень сывороточного креатинина, нарушение функции почек, почечная недостаточность и/или отказ почек), составила 30/929 (3%) и 10/938 (1%) у пациентов, получавших телаванцин и ванкомицин соответственно. У 6 из 30 пациентов, получавших телаванцин, эти побочные реакции не разрешились полностью к окончанию испытаний, по сравнению с 6 из 10 пациентов, получавших ванкомицин. Тяжелые побочные реакции, указывающие на повреждение почек, возникали у 11/929 (1%) пациентов, получавших телаванцин по сравнению с 3/938 (0,3%) у пациентов, получавших ванкомицин. 12 пациентов, получавших телаванцин, прекратили лечение из-за побочных реакций, указывающих на повреждение почек, по сравнению с 2 пациентами из группы получавших ванкомицин. Повышение уровня сывороточного креатинина в 1,5 раза по сравнению с исходным значением у пациентов с нормальным уровнем креатинина в начале лечения возникало чаще при применении телаванцина (15%), чем ванкомицина (7%).

15 из 174 (9%) пациентов в возрасте ≥65 лет, получавших телаванцин, имели побочные реакции, указывающие на повреждение почек, по сравнению с 16 из 755 (2%) пациентами в возрастной группе <65 лет.

Нозокомиальная (внутрибольничная) и ИВЛ-ассоциированная бактериальная пневмония. В исследованиях у пациентов с нозокомиальной и ИВЛ-ассоциированной бактериальной пневмонией частота почечных побочных реакций (повышенный уровень сывороточного креатинина, нарушение функции почек, почечная недостаточность и/или отказ почек) составила 10% для телаванцина по сравнению с 8% для ванкомицина. Из всех пациентов, имевших по крайней мере один эпизод почечной побочной реакции, 54% в каждой из испытуемых групп полностью восстанавливались, восстанавливались с остаточными явлениями или имели улучшение на момент последнего визита к врачу. Эпизод тяжелой почечной побочной реакции испытывали по крайней мере 3% пациентов, получавших телаванцин, и 2% пациентов, получавших ванкомицин. Почечные побочные реакции привели к отмене лечения изучаемых ЛС у 14 пациентов, получавших телаванцин (2%) и у 7 пациентов, получавших ванкомицин (1%).

Повышение уровня сывороточного креатинина в 1,5 раза по сравнению с исходным значением возникало чаще при применении телаванцина (16%), чем ванкомицина (10%).

44 из 399 (11%) пациента в возрасте ≥65 лет, получавших телаванцин, имели побочные реакции, указывающие на повреждение почек, по сравнению с 30 из 352 (8%) пациентами в возрастной группе <65 лет.

Постмаркетинговый опыт

Поскольку данные о случаях постмаркетинговых (после получения разрешения на медицинское применение) побочных реакций получены на добровольной основе от популяции неустановленного размера, не всегда представляется возможным реально оценить их частоту или непосредственную связь с экспозицией ЛС.

После применения первой или последующих доз телаванцина отмечались тяжелые реакции гиперчувствительности, включая анафилактические. Неизвестно, будут ли пациенты с реакциями гиперчувствительности к ванкомицину, обладать перекрестной чувствительностью к телаванцину (см. «Меры предосторожности»).

В исследованиях на здоровых добровольцах фармакокинетика телаванцина не подвергалась значительному изменению при одновременном применении азтреонама или пиперациллина+тазобактама. Кроме того, телаванцин не влияет на фармакокинетику азтреонама или пиперациллина+тазобактама. На основании данных о фармакокинетических свойствах не ожидается взаимодействий с другими бета-лактамами, клиндамицином, метронидазолом или фторхинолонами.

Телаванцин не оказывал эффекта на фармакокинетику мидазолама (для в/в введения), который является чувствительным субстратом для изофермента CYP3A4. В экспериментах in vitro было показано, что телаванцин не влияет на фармакокинетику ЛС, метаболизируемых изоферментами CYP1A2, CYP2С9, CYP2C19 и CYP2D6. Не ожидается значимых взаимодействий телаванцина с ингибиторами или индукторами системы изоферментов CYP450.

Телаванцин может повлиять на достоверность тестов, используемых для мониторирования свертывающей системы крови, когда тесты проводятся с использованием образцов, забранных между 0 и 18 ч после введения телаванцина, назначенного 1 раз в 24 часа. Образцы крови для коагуляционных тестов следует отбирать по возможности до введения следующей дозы телаванцина или использовать тест, на который телаванцин не оказывает влияние.

Тесты, на которые телаванцин оказывает влияние: ПВ/МНО, АЧТВ, активированное время свертывания, анализ коагуляции, основанной на активности X фактора.

Тесты, на которые телаванцин не оказывает влияние: тромбиновое время, время свертывания цельной крови по Ли-Уайту, агрегационная способность тромбоцитов, хромогенный анализ анти-Ха фактора, хромогенный (функциональный) анализ X-фактора, время кровотечения, D-димер, продукты деградации фибрина.

Взаимодействия, влияющие на показатели лабораторных тестов

Влияние телаванцина на показатели коагуляционных тестов. В экспериментах in vitro телаванцин связывается с искусственными фосфолипидными поверхностями, добавляемыми в обычные антикагуляционные тесты, снижая таким образом способность коагуляционных комплексов к сборке на поверхности этих фосфолипидов и стимулированию свертывания. Эти эффекты зависят от типа применяемых тест-реагентов. Поэтому при проведении измерений в короткое время после завершения инфузии телаванцина наблюдалось увеличение уровней ПВ, МНО, АЧТВ и активированного времени свертывания. Эти изменения ослабевали по мере уменьшения концентрации телаванцина в плазме крови.

Тесты на определение белка в моче. Телаванцин влияет на результаты качественного и количественного определения белка в моче. Однако скрининговые тесты на микроальбуминурию не подвержены этому влиянию и могут использоваться для мониторинга протеинурии во время лечения телаванцином.

В/в.

У пациентов с умеренной и тяжелой степенью нарушений функции почек (Cl креатинина ≤50 мл/мин), которые получали лечение телаванцином по поводу нозокомиальной (внутрибольничной) пневмонии, включая ИВЛ-ассоциированную пневмонию, в клинических исследованиях отмечался повышенный риск летального исхода по сравнению с пациентами, получающими терапию ванкомицином. Возможность применения телаванцина у пациентов со средней и тяжелой степенью нарушений функции почек (Cl креатинина ≤50 мл/мин) следует рассматривать лишь в случае, если ожидаемая польза от лечения превышает потенциальный риск для пациента. По этой причине противопоказано применение телаванцина у пациентов с ранее существовавшей острой почечной недостаточностью и терминальной стадией почечной недостаточности.

У пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью и показателем Cl креатинина ≤50 мл/мин отмечалось снижение эффективности терапии телаванцином по сравнению с ванкомицином Необходимо учитывать степень почечной недостаточности при выборе антибактериальном терапии у данной популяции пациентов.

Нефротоксичность. Наблюдались случаи впервые выявленного нарушения функции почек и прогрессирования уже имеющегося. У всех пациентов, принимающих телаванцин, следует контролировать функцию почек (концентрация сывороточного креатинина и количество выделяемой мочи) по крайней мере в первые 3–5 дней терапии — ежедневно, затем — каждые 48–72 ч. Начальная доза и коррекция режима дозирования должны определяться на основании расчетного или измеренного клиренса креатинина. Если функция почек значимо снизилась во время лечения, следует оценить целесообразность продолжения применения телаванцина.

Для планового мониторинга функции почек рекомендовано использовать определение концентрации креатинина в сыворотке крови или расчетный клиренс креатинина.

Общие нарушения и нарушения в месте введения. При терапии телаванцином возможны реакции в месте введения. Быстрое в/в введение противомикробных ЛС класса гликопептидов может привести к развитию реакций типа синдрома «красного человека», включая приливы в верхней части тела, крапивницу, зуд или сыпь. Прекращение или замедление инфузии ведет к разрешению реакции. Для уменьшения вероятности развития инфузионных реакций, препарат следует вводить не менее, чем в течение 1 ч.

Реакции гиперчувствительности. После введения первой или последующей дозы телаванцина возможно развитие серьезных, иногда приводящих к летальному исходу, реакций гиперчувствительности, включая анафилактические. Телаванцин следует отменить при появлении кожной сыпи или других признаков развития реакции гиперчувствительности. Телаванцин — это полусинтетическос производное ванкомицина, и неизвестно как пациенты с гиперчувствительностью к ванкомицину будут реагировать на введение телаванцина. В связи с этим, у пациентов с известной гиперчувствительностью к ванкомицину, телаванцин следует применять с осторожностью.

Удлинение интервала QТ. Клинические исследования по изучению влияния телаванцина на интервал QT в сравнении с растворителем и моксифлоксацином (400 мг) показали, что введение телаванцина в дозе 7,5 и 15 мг/кг в течение 3-х дней приводило к увеличению QTсF (с поправкой по формуле Фридерика) на 4,1 и 4,5 мс соответственно по сравнению с 9,2 мс для моксифлоксацина. Следует с осторожностью применять телаванцин для лечения пациентов, принимающих ЛС с известным эффектом удлинения интервала QT. Кроме того, следует с осторожностью применять телаванцин для лечения пациентов с синдромом врожденного удлинения интервала QT, известным удлинением интервала QT, декомпенсированной сердечной недостаточностью или тяжелой гипертрофией левого желудочка. Пациенты с этими состояниями не включались в клинические исследования телаванцина.

Как и другие гликопептиды, телаванцин может оказывать токсическое влияние на органы слуха. Следует тщательно мониторировать состояние пациентов, у которых во время лечения телаванцином проявились признаки нарушении слуха или вестибулярного аппарата. Пациенты, принимающие телаванцин в сочетании или после применения других ЛС с известным ототоксическим потенциалом, должны тщательно наблюдаться, и при ухудшении слуха должна быть оценена целесообразность применении телаванцина.

Колит, вызванный Clostridium difficile. При применении телаванцина, как на фоне приема, так и через 2–3 нед после прекращения лечения возможно развитие диареи, вызванной Clostridium difficile (псевдомембранозный колит). Может проявляться в различных формах от легкий диареи до тяжелого псевдомембранозного колита. В случае развития диареи следует проводить тщательную диагностику и оценку связи с проводимым лечением. В легких случаях достаточно отмены лечения, в тяжелых случаях показаны возмещение потери жидкости, электролитов и белка и медикаментозная терапия. Нельзя применять ЛС, тормозящие перистальтику кишечника.

Влияние на коагулограмму. Применение телаванцина влияет на ряд показателей коагулограммы, в т.ч. ПВ, МНО и АЧТВ. В клинических исследованиях не отмечалось повышения риска кровотечении. Телаванцин не влияет на агрегацию тромбоцитов. Кроме того, не наблюдалось гиперкоагуляции — у здоровых добровольцев, получавших телаванцин, отмечался нормальный уровень D-димера и продуктов деградации фибрина.

Телаванцин влияет на результаты качественного определения белка в моче. Для мониторинга протеинурии в ходе лечения могут применяться результаты тестов по определению микроальбуминурии в моче, которые не зависят от исследуемого ЛС.

Совместная антибиотикотерапия. Телаванцин действует только на грамположительные бактерии. При полимикробных инфекциях, когда предполагаются грамотрицательные и/или определенные типы анаэробных микроорганизмов, телаванцин следует применять совместно с другими антибактериальными ЛС, активными в отношении этих возбудителей.

Особые группы пациентов

Женщины детородного возраста. До начала лечения препаратом телаванцин необходимо проводить сывороточный тест на беременность.

Пациенты пожилого возраста. Не наблюдается клинически значимых возрастных различий в фармакокинетике телаванцина. Таким образом, не требуется коррекция дозы у пожилых пациентов, за исключением таковых с Cl креатинина ≤50 мл/мин.

Половые различия. Клинически значимых различий фармакокинетики телаванцина, связанных с полом, не отмечено.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Специальные исследования влияния телаванцина на способность управлять транспортными средствами, механизмами не проводились. При применении телаванцина могут возникать головокружение, сонливость, спутанность сознания и нечеткость зрения, что может влиять на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Повышенная летальность у пациентов с нозокомиальной и ИВЛ-ассоциированной бактериальной пневмонией и с предшествующей почечной недостаточностью умеренной или тяжелой степени тяжести (Cl креатинина ≤50 мл/мин). В двух объединенных исследованиях у пациентов с нозокомиальной и ИВЛ-ассоциированной бактериальной пневмонией (сгруппированных по типу получаемого лечения), имевших предшествующую почечную недостаточность умеренной или тяжелой степени тяжести (Cl креатинина ≤50 мл/мин), 28-дневная летальность от всех причин составила 95/241 (39%) в группе получавших телаванцин по сравнению с 72/243 (30%) в группе получавших ванкомицин. Аналогичный показатель у пациентов без предшествующей почечной недостаточности умеренной или тяжелой степени тяжести (Cl креатинина >50 мл/мин) составил 86/510 (17%) и 92/510 (18%) соответственно. Следовательно применение телаванцина у пациентов с исходным уровнем Cl креатинина ≤50 мл/мин должно рассматриваться только если ожидаемая польза для пациента перевешивает потенциальный риск (см. «Побочные действия»).

Сниженный клинический ответ у пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей и предшествующей почечной недостаточностью умеренной или тяжелой степени тяжести (Cl креатинина ≤50 мл/мин). Анализ данных в подгруппах объединенных испытаний у пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей показал, что частота клинического излечения у пациентов, получавших телаванцин, была меньше среди пациентов с исходным уровнем Cl креатинина ≤50 мл/мин (67,4% или 58/86) по сравнению с теми, кто имел исходный уровень >50 мл/мин (87% или 520/598). У пациентов, получавших ванкомицин, аналогичное снижение частоты клинического излечения не наблюдалось — 82,7% (67/81) и 85,9% (524/610) соответственно. Эти данные следует учитывать при выборе антибактериальной терапии для пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей, имеющих исходную почечную недостаточность умеренной или тяжелой степени тяжести.

Нефротоксичность. Во всех испытаниях с участием пациентов с нозокомиальной и ИВЛ-ассоциированной бактериальной пневмонией и осложненными инфекциями кожи и мягких тканей вероятность случаев почечных побочных реакций была выше у пациентов с коморбидными патологиями, предрасполагающими к почечной дисфункции (предшествующие заболевания почек, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность или гипертензия). Доля почечных побочных реакций была также выше у пациентов с сопутствующим применением ЛС, влияющих на функцию почек (например НПВС, ингибиторы АПФ и петлевые диуретики).

Следует контролировать функцию почек (т.е. уровень сывороточного креатинина, клиренс креатинина) у всех пациентов, получающих телаванцин. Оценка функции почек должна производиться до начала лечения, во время лечения (с интервалом от 48 до 72 ч или чаще при клинической необходимости) и в конце терапии. При снижении функции почек следует оценить пользу от продолжения применения телаванцина по сравнению с прекращением лечения и назначением терапии с использованием альтернативных ЛС (см. «Побочные действия»).

У пациентов с дисфункцией почек может произойти накопление солюбилизатора гидроксипропилбетациклодекстрина.

Беременные женщины и женщины с сохраненным детородным потенциалом. Следует отменять телаванцин во время беременности за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациентки превышает потенциальный риск для плода. Телаванцин вызывал нежелательные изменения в развитии плода у 3 субъектов в испытаниях на животных при применении в дозах, релевантных клиническим. Это позволяет предположить потенциальную возможность таких изменений у человека.

Женщины с сохраненным детородным потенциалом должны до назначения телаванцина пройти сывороточный тест на беременность. При отсутствии беременности таким пациенткам следует использовать эффективные средства предотвращения беременности во время лечения телаванцином.

Влияние на показатели коагуляционных тестов. Несмотря на то что телаванцин не влияет на систему свертывания крови, он может изменять результаты некоторых тестов (см. «Взаимодействие»), применяемых для контроля свертываемости крови, если образцы для анализа были отобраны в интервале 0–18 ч после применения телаванцина у пациентов, получающих телаванцин 1 раз каждые 24 ч. Образцы крови для таких тестов должны по возможности собираться непосредственно перед применением следующей дозы телаванцина. Образцы крови для коагуляционных тестов, не подверженные действию телаванцина, могут отбираться в любое время (см. «Взаимодействие»).

Для пациентов, которым требуется монторинг АЧТВ во время лечения телаванцином, могут быть предложены не зависящие от добавления фосфолипидов коагуляционные тесты типа хромогенного анализа анти-Xa фактора, или альтернативный антикоагулянт, не требующий мониторинга АЧТВ.

В клинических испытаниях с применением телаванцина не наблюдались случаи повышения риска развития кровотечения. Телаванцин не влияет на агрегацию тромбоцитов. Кроме того, не отмечено случаев гиперкоагуляции у здоровых добровольцев с нормальным уровнем D-димера и продуктов деградации фибрина, получающих телаванцин.

Реакции гиперчувствительности. После применения первой или последующих доз могут возникнуть тяжелые и в некоторых случаях летальные реакции гиперчувствительности, включая анафилактические. Следует остановить применение телаванцина при первых признаках кожной сыпи или при любых других признаках гиперчувствительности. Телаванцин является полусинтетическим производным ванкомицина; неизвестно существует ли перекрестная гиперчувствительность между ванкомицином и телаванцином. Телаванцин следует применять с осторожностью у пациентов с известной чувствительностью к ванкомицину (см. «Побочные действия», Постмаркетинговый опыт).

Инфузионные реакции. Телаванцин представляет собой липогликопептидное антибактериальное средство и для снижения риска инфузионных реакций должен вводиться не менее 60 мин. Быстрая в/в инфузия противомикробных средств класса гликопептидов может вызвать синдром «красного человека», включающий покраснение верхней части тела, крапивницу, зуд или сыпь. Прекращение или снижение скорости инфузии может привести к разрешению этих реакций.

Диарея, ассоциированная с Clostridium difficile. Случаи развития такой диареи отмечены при применении почти всех антибактериальных ЛС, и по степени тяжести они могут варьировать от умеренной диареи до летального колита. Лечение антибактериальными ЛС изменяет флору толстой кишки и может привести к избыточному росту Clostridium difficile.

Clostridium difficile продуцирует токсины A и B, которые содействуют развитию диареи. Штаммы Clostridium difficile с гиперпродукцией токсинов вызывают повышение заболеваемости и смертности, т.к. эти инфекции рефрактерны к антимикробной терапии и могут потребовать проведения колэктомии. Возможность диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, должна учитываться для всех пациентов, у которых наблюдалась диарея после применения антибиотиков. Требуется тщательное медицинское наблюдение, потому что диарея, ассоциированная с Clostridium difficile, может возникать в течение более 2 мес после применения антибактериальных ЛС.

При подозрении на наличие или подтверждении диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, может потребоваться отмена антибиотикотерапии, не направленной против Clostridium difficile. По клиническим показаниям следует проводить возмещение потери жидкости, электролитов и белка, антибиотикотерапию против Clostridium difficile и хирургическую оценку состояния.

Развитие бактерий с лекарственной резистентностью. Назначение телаванцина в отсутствие подтвержденной или с большой степенью вероятности предполагаемой инфекции не приведет к успеху лечения пациента и увеличивает риск развития бактерий с лекарственной резистентностью. Как и в случае с другими антибактериальными ЛС, применение телаванцина может привести к избыточному росту нечувствительных организмов, включая грибы. Во время терапии пациенты должны находиться под тщательным контролем. При возникновении суперинфекции следует принять соответствующие меры.

Удлинение интервала QТ. Применение телаванцина в дозе 7,5 и 15 мг/кг у здоровых добровольцев вызывало удлинение интервала QТ (см. «Фармакология»). Необходима осторожность при назначении телаванцина пациентам, принимающим ЛС с известной способностью удлинять интервал QТ. В клинические испытания телаванцина не включались пациенты с синдромом врожденного удлинения интервала QТ, известными эпизодами удлинения интервала QТ, декомпенсированной сердечной недостаточностью или тяжелой гипертрофией левого желудочка. Следует избегать применения телаванцина у пациентов с такими состояниями.

У здоровых добровольцев, получавших телаванцин в дозе 15 мг/кг, наблюдались с большей частотой такие нежелательные побочные реакции как дизгевзия, тошнота, рвота, покраснение в месте введения, головная боль, макулезная сыпь и синдром «красного человека».

В случае передозировки применение телаванцина должно быть прекращено и назначено лечение, направленное на поддержание клубочковой фильтрации, сопровождающееся мониторированием функции почек.

У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности после однократного введения телаванцина в дозе 7,5 мг/кг около 5,9% введенной дозы было выделено в диализат через 4 ч гемодиализа. Однако информация об эффективности применения гемодиализа при передозировке отсутствует.

Клиренс телаванцина посредством непрерывной вено-венозной гемофильтрации (НВВГ) оценивали в исследовании in vitro. Телаванцин выводился посредством НВВГ, и клиренс телаванцина увеличивался с повышением скорости ультрафильтрации. Однако влияние НВВГ на клиренс телаванцина не оценивалось в клинических исследованиях, следовательно, клиническая значимость этих данных и возможность применения НВВГ при передозировке неизвестны.