Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря (Vaccinum BCG for immunotherape cancer of vesica urinaria)

Фармакодинамика

Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря представляет собой культуру микробных клеток вакцинного штамма БЦЖ-1 (M.bovis BCG-1, Russia), лиофилизированную в 1,5% растворе натрия глутамата моногидрата.

Вакцина стимулирует иммунную систему и обладает противоопухолевой активностью.

При внутрипузырной инстилляции БЦЖ действует как неспецифический иммуномодулятор, вызывая целый комплекс иммунных реакций, в которые вовлекаются ряд клеток иммунной системы, включающий Т- и В-лимфоциты, макрофаги, целый ряд цитокинов.

Фармакокинетика

После инстилляции микобактерий БЦЖ в мочевой пузырь они связываются с фибронектином и прикрепляются к стенке мочевого пузыря. Оставшаяся часть выводится с мочой в первые часы после инстилляции. Возможность проникновения микобактерий через слизистую оболочку мочевого пузыря не доказана.

Не рекомендуется (клинических исследований не проводилось).

Иммуномодулирующее средство.

Лечение неинвазивного уротелиального рака мочевого пузыря:

- лечение преинвазивного рака стадии Tis (carcinoma in situ).

Профилактика рецидива рака мочевого пузыря после радикального лечения:

- стадия Т_а (карцинома, инфильтрирующая только слизистую оболочку мочевого пузыря): Т_а G1–G2 при многоочаговой и/или рецидивирующей опухоли; Т_а G3;

- стадия Т₁ (опухоль, инфильтрирующая субэпителиальную соединительную ткань и не затрагивающая мышечный слой мочевого пузыря);

- стадия Tis (преинвазивная карцинома, carcinoma in situ).

Не рекомендуется (клинических исследований не проводилось).

Малая емкость мочевого пузыря (менее 150 мл); лучевая терапия мочевого пузыря в анамнезе.

Повышенная чувствительность; активная форма туберкулеза; перенесенный ранее туберкулез; размер местной реакции на в/к введение туберкулина в дозе 2 ТЕ (проба Манту) 17 мм и более; врожденный или приобретенный иммунодефицит в результате сопутствующих заболеваний (например ВИЧ-инфекция, лейкемия, лимфома), лечение злокачественных новообразований (например цитостатики, облучение) или проведение иммуносупрессивной терапии (например ГКС); острый цистит или макрогематурия (до исчезновения клинических проявлений); перфорация мочевого пузыря; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Травматическая катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

Терапию БЦЖ можно начинать не ранее чем через 2–3 нед после трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР), биопсии мочевого пузыря или травматичной катетеризации (в зависимости от скорости заживления раны).

Не рекомендуется для применения у детей в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности.

Побочные эффекты сгруппированы по группам в зависимости от частоты проявления, в пределах каждой группы эффекты расположены в порядке снижения их серьезности.

Очень часто (>1/10)

Общие осложнения: ощущение дискомфорта, тошнота, недомогание, озноб, лихорадка.

Заболевания мочевых путей: цистит и воспалительные (гранулематозные) реакции со стороны мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, сопровождаемое неприятными ощущениями и болью.

Нарушения репродуктивной системы: бессимптомный гранулематозный простатит.

Со стороны иммунной системы: транзиторная системная реакция на БЦЖ (лихорадка с температурой до 38,5 °C, гриппоподобные симптомы).

Часто (>1/100, <1/10)

Общие нарушения: лихорадка с температурой свыше 38,5 °C.

Нечасто (>1/1000, <1/100)

Инфекции: развитие тяжелых системных БЦЖ-реакций/инфекций.

Со стороны системы кроветворения: цитопения, чаще всего эритропения, проявляющаяся в виде анемии.

Со стороны иммунной системы: синдром Рейтера (конъюнктивит, асимметричный олигоартрит, уретрит).

Нарушения дыхательной системы: милиарная пневмония, легочная гранулема.

Со стороны гепатобилиарной системы: гепатит.

Кожные изменения: кожная сыпь, кожный абсцесс.

Со стороны скелетно-мышечной системы: артрит, артралгии, в большинстве случаев являющиеся проявлением реакции гиперчувствительности к БЦЖ.

Со стороны мочевыделительной системы: развитие инфекций мочевых путей, макрогематурия, ретракция мочевого пузыря, обструкция мочевых путей, контрактура мочевого пузыря.

Со стороны мочеполовой системы: орхит, эпидидимит, гранулематозный простатит с выраженной симптоматикой.

Общие нарушения: снижение АД.

Редко (>1/10000, <1/1000)

Сосудистые нарушения: развитие инфекционного поражения сосудов (например инфицированная аневризма).

Заболевания почек: абсцесс почки.

Инфекции: обусловленный БЦЖ сепсис.

Очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения

Инфекции: БЦЖ-инфицирование имплантатов и прилегающих к ним тканей (например инфицирование трансплантата аорты, сердечного дефибриллятора, артропластики тазоберенного или коленного сустава).

Со стороны лимфатической системы: цервикальный лимфаденит, инфекция тазовых лимфатических узлов.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции (проявляющиеся в виде таких симптомов, как например отек век).

Со стороны органов зрения: хориоретинит, конъюнктивит, увеит.

Сосудистые нарушения: сосудистый свищ.

Желудочно-кишечные нарушения: рвота, кишечный свищ, перитонит.

Поражение костно-мышечной системы и соединительной ткани: инфицирование костного мозга, остеомиелит, абсцесс поясничных мышц.

Со стороны мочеполовой системы: орхит, эпидидимит, резистентные к противотуберкулезной терапии, развитие инфекции головки пениса.

Частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных)

Нарушения репродуктивной системы: возможно развитие таких симптомов, как например вагинальные боли, диспареуния (боль во время полового акта).

Побочные реакции при терапии вакциной БЦЖ наблюдаются часто, но обычно не носят тяжелого характера и, как правило, являются преходящими. С увеличением количества инстилляций риск возникновения побочных проявлений увеличивается.

Развивающиеся иногда артрит/артралгии, кожная сыпь могут являться проявлениями реакций гиперчувствительности к БЦЖ. В таких случаях может потребоваться отмена терапии препаратом.

Местные побочные реакции

Неприятные ощущения и боль при мочеиспускании, а также частое мочеиспускание наблюдаются у 90% пациентов. Цистит и воспалительная (гранулематозная) реакция могут являться неотъемлемой частью противоопухолевой активности препарата.

Транзиторные системные БЦЖ-реакции

После инстилляций вакцины БЦЖ могут отмечаться повышение температуры тела вплоть до 38,5 °C, гриппоподобные симптомы и общее недомогание — эти симптомы обычно ослабевают через 24–48 ч; в случае их развития необходимо проведение стандартного симптоматического лечения. Данные симптомы являются признаками начинающейся иммунной реакции. Все пациенты, которым назначены инстилляции, должны находиться под пристальным наблюдением и быть проинструктированы о необходимости сообщать о всех эпизодах лихорадки и других реакциях, не относящихся к мочеполовому тракту.

Тяжелые системные побочные реакции/инфекции

К системным реакциям/инфекциям относятся лихорадка с температурой свыше 39,5 °C в течение по меньшей мере 12 ч; лихорадка с температурой свыше 38,5 °C в течение по меньшей мере 48 ч; милиарная пневмония, вызванная БЦЖ; гранулематозный гепатит; отклонения показателей, характеризующих функцию печени; нарушение функций внутренних органов, не относящихся к мочеполовой системе, вызванное гранулематозным воспалением, подтвержденным при биопсии; синдром Рейтера. Тяжелые инфекции, вызванные вакциной БЦЖ, могут приводить к сепсису.

Терапевтические рекомендации по лечению симптомов и синдромов, возникающих при проведении терапии вакциной БЦЖ

1) Симптомы раздражения мочевого пузыря продолжительностью не более 48 ч. Проводят симптоматическое лечение.

2) Симптомы раздражения мочевого пузыря продолжительностью ≥48 ч. Необходимо прервать терапию вакциной и начать лечение хинолонами. Если через 10 дней полного исчезновения симптомов не наблюдается, то необходимо назначить курс лечения изониазидом* продолжительностью 3 мес.

В случае проведения противотуберкулезной терапии лечение вакциной следует отменить.

3) Сопутствующая бактериальная инфекция мочевыводящих путей. Лечение вакциной следует отложить до завершения курса антибактериальной терапии и нормализации анализа мочи.

4) Другие нежелательные эффекты со стороны мочеполовых путей: гранулематозный простатит, эпидидимит и орхит, обструкция мочевыводящих путей, абсцесс почки. Отменить лечение вакциной.

Назначить курс лечения изониазидом* и рифампицином* продолжительностью 3–6 мес, в зависимости от тяжести случая.

В случае проведения противотуберкулезной терапии лечение вакциной следует отменить.

5) Лихорадка с температурой <38,5 °C менее 48 ч. Симптоматическое лечение парацетамолом.

6) Кожная сыпь, артралгия или артрит, синдром Рейтера. Прервать терапию вакциной.

Назначить антигистаминные средства или НПВС.

В случае отсутствия ответа на проводимую терапию назначить курс лечения изониазидом* продолжительностью 3 мес.

В случае проведения противотуберкулезной терапии лечение вакциной следует окончательно отменить.

7) Системная БЦЖ-реакция/инфекция без признаков септического шока. Отменить терапию вакциной.

Рассмотреть необходимость консультации с врачом-инфекционистом. Назначить 6-месячный курс противотуберкулезной терапии* с применением трех препаратов.

8) Системная БЦЖ-реакция/инфекция с признаками септического шока. Отменить лечение вакциной.

Немедленно назначить курс противотуберкулезной терапии* тремя препаратами в сочетании с терапией высокими дозами ГКС быстрого действия.

Проконсультироваться с врачом-инфекционистом.

* Предостережение: бактерии БЦЖ чувствительны ко всем современным противотуберкулезным препаратам, кроме пиразинамида. В случае необходимости проведения противотуберкулезной терапии с применением трех препаратов обычно рекомендуется сочетание изониазида, рифампицина и этамбутола.

Бактерии БЦЖ чувствительны к противотуберкулезным препаратам (например этамбутол, стрептомицин, ПАСК, изониазид и рифампицин), антибиотикам, антисептикам. Наблюдалась устойчивость БЦЖ к пиразинамиду и циклосерину.

Во время курса внутрипузырных инстилляций БЦЖ следует избегать одновременного назначения противотуберкулезных средств и антибактериальных препаратов, таких как фторхинолоны, доксициклин или гентамицин, ввиду чувствительности БЦЖ к этим препаратам.

Вакцина БЦЖ фармацевтически несовместима с гипотоническими и гипертоническими растворами. Совместима только с 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций.

Внутрипузырно.

Вакцина БЦЖ не должна применяться для п/к, в/к, в/м или в/в введения, а также с целью вакцинации.

Больной должен быть предупрежден о возможности осложнений БЦЖ-терапии. При возникновении системных реакций на вакцину БЦЖ необходима консультация фтизиатра.

При терапии вакциной БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря часто наблюдаются побочные реакции, но эти реакции обычно не носят тяжелого характера и, как правило, являются преходящими. С увеличением количества инстилляций риск возникновения побочных явлений увеличивается.

При назначении БЦЖ-терапии необходимо учитывать риск развития тяжелых системных БЦЖ-реакций/инфекций, к которым относятся: лихорадка >39,5 °C в течение по меньшей мере 12 ч; лихорадка с температурой >38,5 °C в течение по меньшей мере 48 ч; милиарная пневмония, вызванная БЦЖ; гранулематозный гепатит; отклонения показателей, характеризующих функцию печени; органные дисфункции (не относящиеся к мочеполовой системе) с гранулематозным воспалением, подтвержденным при биопсии; синдром Рейтера.

Травматическая инстилляция может привести к обусловленному БЦЖ сепсису с возможным развитием септического шока и риском летального исхода.

Перед каждой внутрипузырной инстилляцией вакцины БЦЖ следует исключить инфекцию мочевых путей (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря может увеличить риск распространения БЦЖ инфекций гематогенным путем). Если на фоне терапии вакциной БЦЖ выявляется инфекция мочевых путей, следует прервать лечение до тех пор, пока не будет завершен курс антибактериальной терапии и не нормализуется анализ мочи.

Сообщалось о случаях инфицирования имплантатов и трансплантатов у пациентов, например с аневризмой.

Сообщалось о единичных случаях, когда бактерии БЦЖ сохранялись в мочевыводящих путях на протяжении более 16 мес.

В случае лихорадки или макрогематурии введение вакцины следует отложить до купирования этих симптомов.

У пациентов с уменьшенной емкостью мочевого пузыря повышен риск сморщивания мочевого пузыря.

В группе HLA-B27 (лейкоцитарный антиген человека В27) позитивных пациентов увеличен риск развития реактивного артрита или синдрома Рейтера.

Препарат не должен применяться в тех же помещениях, а также теми сотрудниками, которые связаны с подготовкой цитотоксических препаратов для парентерального введения. Лица с установленным иммунодефицитом не должны работать с препаратом. Следует избегать контакта препарата с кожей и слизистыми оболочками.

Внутрипузырная терапия препаратом может вызвать развитие чувствительности к туберкулину и впоследствии затруднить интерпретацию туберкулиновых кожных проб при диагностике микобактериальной инфекции. Поэтому туберкулиновую пробу следует провести перед назначением вакцины.

Передача половым путем. Случаи передачи БЦЖ инфекции половым путем до сих пор не регистрировались, тем не менее в течение недели после применения во время полового акта следует использовать презерватив.

Больным, проходящим лечение, рекомендуется тщательно мыть руки и гениталии после мочеиспускания.

Пролившийся раствор препарата должен быть обезврежен с применением методов и режимов, указанных в действующих санитарных нормах и правилах для обеззараживания микобактерий.

При попадании на кожу контаминированный участок необходимо обработать с использованием подходящего дезинфицирующего средства.

Отсутствуют данные, указывающие на то, что передозировка может вызвать симптомы, отличные от описанных побочных реакций.