Алтеплаза (Alteplase)

Инфаркт миокарда (в первые 6-12 ч), острая массивная тромбоэмболия легочной артерии, острый ишемический инсульт, тромбоз периферических артерий нижних конечностей.

Недавно перенесенные небольшие травмы в результате биопсии, пункции сосудов, в/м инъекции, массажа сердца и другие состояния, сопровождающиеся риском развития кровотечений.

Беременность

Категория рекомендаций FDA не определена. Контролируемые исследования на человеке и животных не проводились. Предполагается, что тромболитические средства, вводимые в течение первых 18 нед беременности, повышают риск преждевременного отделения плаценты, поскольку она прикрепляется к матке преимущественно с помощью фибрина.

Кормление грудью

Нет сведений о проникновении в грудное молоко и об осложнениях. Ввиду экскреции многих лекарственных препаратов молоком следует с осторожностью назначать тромболитические средства кормящим женщинам.

Гематологические: кровотечения, смертельные внутричерепные кровотечения (при применении в остром периоде ишемического инсульта).Со стороны сердечно-сосудистой системы: боль в груди, аритмии, гипотензия, не связанная с кровотечением или аритмией. Гиперчувствительность: аллергические реакции.Прочие: лихорадка.

Риск кровотечений повышается при одновременном использовании производных кумарина, антиагрегантов, гепарина и других ЛС, угнетающих свертывание крови.

ОИМ.В первые 6 ч - внутривенно болюсом в дозе 15 мг в течение 1-2 мин, после чего - инфузионное введение в дозе 50 мг в течение 30 мин и 35 мг - за 60 мин до достижения максимальной дозы (100 мг). Пациентам с массой тела менее 65 кг - внутривенно болюсом в дозе 15 мг и по 0,75 мг/кг в течение 30 мин (максимум - 50 мг); затем - инфузия по 0,5 мг/кг в течение 60 мин (максимум - 35 мг). Через 6-12 ч после возникновения симптомов препарат вводят внутривенно болюсно в дозе 10 мг, и 50 мг - инфузионно в течение первого часа, а затем в дозе 10 мг в течение 30 мин (до максимальной дозы 100 мг в течение 3 ч). Пациентам с массой тела менее 65 кг препарат назначают в дозе, не превышающей 1,5 мг/кг.

Одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту и гепарин натрия. Ацетилсалициловую кислоту - по 160-300 мг/сут после возникновения симптомов в течение нескольких месяцев; гепарин натрия - перед началом тромболитической терапии внутривенно болюсно в дозе 5 тыс. ME, затем - по 1 тыс. ME/ч с учетом показателей АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), измеренного несколько раз (значения должны в 1,5-2,5 раза превосходить исходные).

Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии в сочетании с нестабильной гемодинамикой. Внутривенно болюсно в дозе 10 мг в течение 1-2 мин, затем - по 90 мг внутривенно в течение 2 ч. Общая доза препарата у пациентов с массой тела менее 65 кг не должна превышать 1,5 мг/кг. Если ПВ превышает исходное менее чем в 2 раза, то одновременно назначают гепарин натрия (под контролем АЧТВ). При массивной тромбоэмболии легочной артерии с нестабильной гемодинамикой препарат действует так же, как стрептокиназа. Введение альтеплазы в суммарной дозе 100 мг в течение 2 ч сравнимо с действием ретеплазы, стрептокиназы в дозе 1,5 млн МЕ в течение 2 ч, урокиназы в дозе 1 млн ЕД болюсом в течение 10 мин (затем - по 2 млн ЕД внутривенно в течение 2 ч) и более эффективно, чем внутривенное капельное введение гепарина натрия по 1750 МЕ/ч. В последнем случае чаще возникают побочные эффекты.

Острый ишемический инсульт - тромболизис (в том числе альтеплаза 0,9 мг/кг до 90 мг в 100 мл 0,9% натрия хлорида. 10% дозы в виде болюса, остальное - внутривенно в течение 1 ч; альтеплаза 0,85 мг/кг внутривенно в течение 60 мин в первые 90 мин и 91-180 мин после начала заболевания); альтеплаза (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена) 1,1 мг/кг до 100 мг внутривенно, 10% дозы в виде болюса, остальное внутривенно в течение 1 ч;

При местном применении в случае тромбоза периферических артерий нижних конечностей альтеплаза превосходит урокиназу. При тромбозе мозговых артерий введение 2 млн ЕД/сут альтеплазы имеет преимущества перед внутривенным применением 60 тыс. ЕД/сут урокиназы в течение 7 дней.

Применение у детей

Эффективность и безопасность не изучены.

При внутрисосудистом тромбозе препарат назначают внутривенно струйно (в стерильной воде для инъекций до получения раствора с концентрацией 1 мг/мл) или капельно (в 0,9% растворе натрия хлорида, пока концентрация не достигнет 200 мкг/мл). Нельзя разводить препарат раствором декстрозы. Новорожденным препарат вводят по 100-500 мкг/кг в час в течение 3-6 ч; детям в возрасте 1 мес-18 лет - по 100-500 мкг/кг в час в течение 3-6 ч (максимальная суточная доза - 100 мг). Перед назначением повторного курса необходим ультразвуковой мониторинг ответа на первый курс.

При окклюзии артериовенозных шунтов или катетеров детям в возрасте 1 мес-18 лет препарат вводят непосредственно в катетер в дозе не более 2 мл (в зависимости от типа катетера) раствора с концентрацией 1 мг/мл; лизат аспирируют через 4 ч, после чего катетер промывают 0,9% раствором натрия хлорида. О применении препарата при тромбозах артерий или вен у новорожденных сведений нет.

Человеческий тканевый активатор плазминогена (рекомбинантный): активация плазминогена, превращение плазминогена в плазмин, разрушение фибрина, фибриногена, факторов свертывания крови V и VIII.

Фармакологические эффекты

Тромболитический.

Биотрансформация происходит в печени. T1/2 - 35 мин. Элиминация почками (80% - в виде метаболитов).

Кровотечения. Лечение: переливание свежезамороженной плазмы, цельной крови, плазмозамещающих растворов, синтетических ингибиторов фибринолиза.

При остром коронарном синдроме целесообразно проведение тромболизиса. Он способствует снижению смертности и экономически выгоден. Не обнаружено различий в выживаемости после применения тканевого активатора плазминогена, стрептокиназы и анизолированного плазминоген-стрептокиназного комплекса; обсуждается продолжительность и схема тромболитической терапии. Дополнительное лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, вероятно, повышает эффективность тромболитической терапии.

Чем раньше проведен тромболизис, тем он эффективнее. Именно поэтому тромболизис нужно ввести в повседневную практику лечебных учреждений. Следует принимать во внимание риск необходимости реанимационных мероприятий, связанных с проведением тромболизиса.

В амбулаторной практике препаратом выбора считают урокиназу (болюсное введение тенектеплазы или ретеплазы), в стационарных условиях - стрептокиназу (кроме случаев, когда пациенты получали ее ранее). Новые средства (альтеплаза) более дорогостоящи и поэтому не могут быть препаратами первой линии. Примерная стоимость курса лечения одного больного при использовании ингибитора тканевого активатора тромбопластина составляет 2900 долларов, с применением стрептокиназы - 400 долларов, анизолированного плазминоген-стрептокиназного комплекса - 1900 долларов, урокиназы - 775 долларов.

Руководители и администраторы здравоохранения, кардиологи стационаров должны содействовать проведению тромболизиса врачами общей практики.

Мониторинг коагулограммы (АЧТВ, фибриноген, продукты деградации фибрина, тромбин, тромбиновое время), гематокрита, концентрации гемоглобина, количества тромбоцитов, электрокардиограммы (при тромбозе коронарной артерии); при тромбозе сосудов головного мозга - контроль психического и неврологического статуса (до начала лечения и периодически во время приема препарата). Для оценки лечения в динамике используют один или несколько критериев; артериальное давление, пульс и частоту дыхания определяют регулярно.

Риск развития геморрагических осложнений возрастает при применении доз препарата, превышающих 100 мг.

Следует соотносить потенциальный риск и пользу применения альтеплазы после недавно перенесенных незначительных травм (биопсия, пункция сосудов, внутримышечные инъекции, массаж сердца) и при других состояниях, сопровождающиеся риском развития кровотечений, при беременности, в течение первых 10 сут послеродового периода (повышенный риск кровотечений), во время кормления грудью, в пожилом возрасте и у детей.

Гепарин натрия перед проведением тромболитической терапии отменяют; следующее введение возможно после тромболизиса и возвращения показателей тромбинового времени и/или АЧТВ к двукратным значениям контроля и ниже (обычно через 2-4 ч).