Амиодарон Сандоз® (Amiodaron-Sandoz)

Препарат относится к III классу антиаритмических препаратов (ингибитор реполяризации). Обладает уникальным механизмом антиаритмического действия, так как помимо свойств антиаритмиков III класса (блокада калиевых каналов) он обладает эффектами антиаритмиков I класса (блокада натриевых каналов), антиаритмиков IV класса (блокада кальциевых каналов) и неконкурентным бета-блокирующим действием. Обладает также антиангинальным, коронарорасширяющим, альфа- и бета-адреноблокирующим эффектами.

Профилактика рецидивов:

Угрожающих жизни желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков (лечение должно быть начато в стационаре при тщательном кардиомониторном контроле).

Наджелудочковых пароксизмальных тахикардий:

- документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с органическими заболеваниями сердца;

- документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных без органических заболеваний сердца, когда антиаритмические препараты других классов не эффективны, или имеются противопоказания к их применению;

- документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта;

- мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердии.

Профилактика внезапной аритмической смерти у больных группы высокого риска

- больные после недавно перенесенного инфаркта миокарда, имеющие более 10 желудочковых экстрасистол в течение 1 часа, клинические проявления хронической сердечной недостаточности и сниженную фракцию выброса левого желудочка (менее 40%);

Препарат может использоваться при лечении нарушений ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца и /или нарушениями функции левого желудочка.

- синдром слабости синусового узла (синусовая брадикардия и синоатриальная блокада, при отсутствии искусственного водителя ритма (риск 'остановки' синусового узла);

- атриовентрикулярная блокада II-III степени, двух- и трехпучковые блокады (при отсутствии искусственного водителя ритма -кардиостимулятора);

- гипокалиемия, гипомагниемия;

- дисфункция щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз);

- интерстициальные болезни легких;

- врожденное или приобретенное удлинение интервала QT;

- одновременный прием с препаратами, которые могут удлинять интервал QT и вызывать развитие пароксизмальных тахикардии, включая полиморфную желудочковую тахикардию типа 'пируэт' (torsade de pointe): антиаритмические средства IA класса (хинидин, дизопирамид, прокаинамид), антиаритмические средства III класса (дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат); соталол; другие (не антиаритмические) средства, такие как, бепридил; винкамин; некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд; сультоприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), сертиндол, пимозид; цизаприд; трициклические антидепрессанты; макролидные антибиотики (в частности эритромицин при внутривенном введении, спирамицин); азолы; противомалярийные средства (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин); пентамидин при парентеральном введении; дифеманила метилсульфат; мизоластин; астемизол, терфенадин; фторхинолоны;

- одновременный прием ингибиторов моноаминоксидазы (МАО);

- беременность и период лактации;

- возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

- повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или к другим компонентам препарата.

Препарат применяют с осторожностью у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по классификации NYHA), выраженной артериальной гипотензией, коллапсом, кардиогенным шоком, AV блокадой I степени, печеночной недостаточностью, бронхиальной астмой, с непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбцией, у пациентов пожилого возраста (высокий риск развития выраженной брадикардии).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нежелательные эффекты классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000, <1/1000) и очень редко (< 1 /10000); частота неизвестна (частоту возникновения явлений нельзя определить на основании имеющихся данных).

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна: ангионевротический отек (отек Квинке), анафилактические и анафилактоидные реакции, включая анафилактический шок, лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто: умеренная брадикардия (дозозависимая); нечасто: синоатриальная и AV блокада различных степеней, проаритмогенное действие вплоть до остановки синусового узла ('синус- арест') (возникновение новых или усугубление имеющихся аритмий, в т.ч. с остановкой сердца), в отдельных случаях наблюдалась асистолия; очень редко: выраженная брадикардия, остановка синусового узла (у нацистов с дисфункцией синусового узла и пожилых пациентов), прогрессирование хронической сердечной недостаточности (при длительном применении), фибрилляция/трепетание желудочков; частота неизвестна: желудочковая тахикардия типа 'пируэт'.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто: тошнота, рвота, снижение или потеря вкусовых ощущений, дисгевзия (металлический привкус во рту), ощущение тяжести в эпигастрии, изолированное повышение активности 'печеночных' трансаминаз (в 1.5-3 раза выше верхней границы нормы), обычно умеренное и снижающееся при уменьшении дозы или даже спонтанно; часто: острый токсический гепатит с повышением активности 'печеночных' трансаминаз и/или желтухой, включая развитие печеночной недостаточности, в т.ч. с летальным исходом; очень редко: хроническая печеночная недостаточность (псевдоалкогольный гепатит, цирроз), в т.ч. с летальным исходом; частота неизвестна: панкреатит, в том числе острый панкреатит, сухость слизистой оболочки полости рта, запор, снижение аппетита.

Со стороны дыхательной системы: часто: интерстициальный или альвеолярный пневмонит, аллергический пневмонит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией, в т.ч. с летальным исходом, плеврит, легочной фиброз; очень редко: бронхоспазм у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью (особенно у пациентов с бронхиальной астмой), острый респираторный дистресс-синдром, в т.ч. с летальным исходом; легочное кровотечение.

Со стороны органов чувств: очень часто: микроотложения в эпителии роговицы, состоящие из сложных липидов, включая липофусцин (жалобы на появление цветного ореола или нечеткости контуров предметов при ярком освещении), скотома, перерождение желтого пятна, фоточувствительность и перерождение роговицы; очень редко: неврит/нейропатия зрительного нерва, которые могут прогрессировать до развития слепоты; частота неизвестна: паросмия.

Со стороны обмена веществ: часто: гипотиреоз, гипертиреоз, иногда с летальным исходом; очень редко: синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Со стороны кожных покровов: очень часто: фоточувствительность; часто: сероватая или голубоватая пигментация кожи (при длительном применении, исчезает после прекращения приема препарата); очень редко: эритема (при одновременной лучевой терапии), кожная сыпь, эксфолиативный дерматит (связь с приемом препарата не установлена), мультиформная эритема, алопеция; частота неизвестна: крапивница, экзема, тяжелые кожные реакции, иногда фатальные, включая токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) и злокачественную экссудативную эритему (синдром Стивенса-Джонсона), буллезный дерматит.

Со стороны центральной нервной системы: часто: тремор и другие экстрапирамидные симптомы, нарушения сна, в т.ч. 'кошмарные' сновидения; нечасто: периферическая нейропатия (сенсомоторная, моторная, смешанная) и/или миопатия, обычно обратимые после отмены препарата, головокружение;

очень редко: мозжечковая атаксия, доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), головная боль; частота неизвестна: паркинсонизм, спутанность сознания, делирий, галлюцинации.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко: тромбоцитопения, гемолитическая или апластическая анемия, нейтропения, панцитопения.

Прочие: часто: слабость в мышцах; очень редко: периферические отеки, анафилактический шок, эпидидимит, импотенция (связь с приемом препарата не установлена), миопатия, васкулиты, повышение концентрации креатинина в плазме крови; частота неизвестна: гранулема костного мозга, снижение либидо.

Противопоказанные комбинации (риск развития полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт"): антиаритмические средства IA класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид); III класса (дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат); соталол; другие (не антиаритмические средства), такие как бепридил; винкамин, некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин); бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд); бутирофеноны (дроперидол, галоперидол); сертиндол; пимозид; трициклические антидепрессанты (доксепин, мапротилин, амитриптилин); цизаприд; макролидные антибиотики (эритромицин при внутривенном введении, спирамицин, азитромицин, кларитромицин), котримоксазол; азолы; противомалярийные средства (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин, лумефантрин); пентамидин (парентерально); дифеманила метилсульфат; мизоластин; астемизол; терфенадин; фторхинолоны (в т.ч. моксифлоксацин); циметидин; вазопрессорные амины: добутамин, эпинефрин, изопреналин, норэпинефрин; противорвотные средства: домперидон, ондансетрон; противоотечные средства: эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин; симпатомиметики/бронходилататоры: салметерол, сальбутамол.

Не рекомендуемые комбинации: бета-адреноблокаторы, блокаторы "медленных" кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) - риск нарушения автоматизма (выраженная брадикардия) и проводимости; слабительные средства, стимулирующие перистальтику кишечника - риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт" па фоне гипокалиемии, вызываемой слабительными средствами; при сочетании с препаратом следует применять слабительные средства других групп.

Комбинации, требующие применения с осторожностью: диуретики, вызывающие гипокалиемию, амфотерицин (внутривенно), системные глюкокортикостероиды, тетракозактид - риск развития желудочковых нарушений ритма, в т.ч. желудочковой тахикардии типа "пируэт"; прокаинамид - риск развития побочных эффектов прокаинамида (препарат повышает концентрацию прокаинамида и его метаболита N-ацетилпрокаинамида в плазме крови); антикоагулянты непрямого действия (варфарин) - препарат повышает концентрацию варфарина в плазме крови (риск развития кровотечений) за счет ингибирования изофермента CYP2C9. Необходим регулярный контроль протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО) и коррекции доз антикоагулянта как во время терапии препаратом, так и после его отмены; сердечные гликозиды - нарушение автоматизма (выраженная брадикардия) и AV проводимости (повышение концентрации дигоксина в плазме крови); эсмолол - нарушение сократимости, автоматизма и проводимости (подавление компенсаторных реакций симпатической нервной системы).

Требуется клинический контроль и контроль электрокардиограммы: фенитоин, фосфенитоин - риск развития неврологических нарушений (препарат повышает концентрацию фенитоина в плазме крови за счет ингибирования изофермента CYP2C9); флекаинид - препарат повышает его концентрацию в плазме крови (за счет ингибирования изофермента CYP2D6); лекарственные средства, метаболизирующиеся с участием изофермента CYP3A4 (циклоспорин, фентанил, лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, ингибиторы ГМГ-КоА -редуктазы (статины), в т.ч. симвастатин) - препарат повышает их концентрацию в плазме крови (риск развития их токсичности и/или усиление фармакодинамических эффектов); орлистат снижает концентрацию препарата и его активного метаболита в плазме крови; клонидин, гуанфацин, ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбенония хлорид, пиридостигмин, неостигмин), пилокарпин - риск развития выраженной брадикардии (кумулятивный эффект); циметидин, грейпфрутовый сок замедляют метаболизм препарата и повышают его концентрацию в плазме крови; лекарственные средства для ингаляционного наркоза - риск развития брадикардии (резистентной к введению атропина), снижения артериального давления, нарушения проводимости, снижения сердечного выброса, острого дыхательного дистресс-синдрома, в т.ч. с летальным исходом, развитие которого связывают с высокими концентрациями кислорода; радиоактивный йод - амиодарон (содержит в своем составе йод) может нарушать поглощение радиоактивного йода, что может искажать результаты радиоизотопного исследования функции щитовидной железы; рифампицин и препараты Зверобоя продырявленного (Hypericum Perforatum) (сильные индукторы изофермента CYP3A4) - снижают концентрацию препарата в плазме крови; ингибиторы ВИЧ-протеазы (ингибиторы изофермента CYP3A4) -могут повышать концентрацию препарата в плазме крови; клопидогрел - возможно снижение его концентрации в плазме крови; декстрометорфан (субстрат изоферментов CYP3A4 и CYP2D6) - возможно повышение его концентрации в плазме крови (препарат ингибирует изофермент CYP2D6).

При передозировке могут развиваться синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия, пароксизмальная тахикардия типа 'пируэт', усиление симптомов хронической сердечной недостаточности, нарушения функции печени, остановка сердца.

Лечение: промывание желудка и прием активированного угля, в случае если препарат принят недавно; симптоматическая терапия (при брадикардии - бета-адреностимуляторы или постановка кардиостимулятора; при тахикардии типа 'пируэт' - внутривенное введение солей магния или кардиостимуляция). Специфического антидота нет, гемодиализ неэффективен.

Перед началом терапии необходимо провести электрокардиографическое исследование, оценить функцию щитовидной железы (концентрацию гормонов) и содержание электролитов в плазме крови, а также регулярно проводить офтальмологическое обследование.

Частота развития и тяжесть побочных явлений зависят от дозы препарата, поэтому следует применять минимально эффективные поддерживающие дозы.

Во время терапии препаратом необходимо регулярно контролировать показатели электрокардиографии (каждые 3 месяца), активность 'печеночных' трансаминаз и другие показатели функции печени, функцию щитовидной железы (в том числе в течение нескольких месяцев после отмены препарата), каждые 6 месяцев проводить рентгенологическое исследование легких и функциональные легочные пробы.

При возникновении в процессе лечения препаратом одышки и сухого кашля с или без ухудшения общего состояния (повышенная утомляемость, повышение температуры тела), необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки на предмет возможного развития интерстициального пневмонита. В случае его развития препарат отменяют. При ранней отмене препарата (с или без лечения глюкокортикостероидами) эти явления, как правило, обратимы. Клинические проявления обычно исчезают через 3-4 недели, восстановление рентгенологической картины и функции легких происходит более медленно (несколько месяцев).

Перед проведением хирургического вмешательства необходимо поставить в известность врача-анестезиолога о приеме препарата, вследствие риска усиления гемодинамического эффектов общих и местных анестетиков.

У пациентов, длительно получающих лечение препаратом по поводу нарушений ритма сердца, сообщалось о повышении частоты фибрилляции желудочков и/или увеличении порога чувствительности кардиостимулятора или имплантированного искусственного водителя ритма, что может снижать их эффективность. Поэтому перед началом и во время лечения препаратом следует регулярно контролировать правильность их функционирования.

Вследствие удлинения периода реполяризации желудочков сердца фармакологическое действие препарата вызывает определенные изменения на ЭКГ: удлинение интервала QT, QTc (корригированного), возможно появление U волн. Допустимое удлинение интервала QT - не более 450 мс или не более чем на 25 % от исходной величины. Эти изменения не являются проявлением токсического действия препарата, однако, требуют контроля для коррекции дозы и оценки возможного проаритмогенного действия.

При развитии AV блокады II-III степени, синоатриальной блокады или двухпучковой внутрижелудочковой блокады лечение препаратом должно быть прекращено. При возникновении AV блокады I степени необходимо усилить наблюдение за пациентом.

Наиболее частыми нежелательными эффектами со стороны нервной системы на фоне применения препарата являются тремор, периферическая нейропатия и атаксия. Возможно развитие дискинезии, дезориентации, спутанности сознания, парестезии, головной боли, нарушения сна, памяти, диплопии, слабости скелетных мышц, острой некротизирующей миопатии, острой внутричерепной гипертензии, псевдоопухоли мозга, демиелинизирующей полинейропатии.

При развитии периферической сенсомоторной нейропатии и/или миопатии симптомы, как правило, регрессируют в течение нескольких месяцев после отмены препарата, однако в отдельных случаях могут оказаться не полностью обратимыми.

При возникновении нарушений зрения (нечеткость зрительного восприятия, снижение остроты зрения) необходимо провести полное офтальмологическое обследование, включая исследование глазного дна. При развитии оптической нейропатии или неврита зрительного нерва лечение препаратом прекращают (риск развития слепоты).

Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены, начало и продолжительность эффекта у них могут быть меньше, чем у взрослых.

Во время лечения препаратом или в течение нескольких месяцев после его прекращения возможно развитие гипертиреоза. Клинические проявления обычно бывают слабо выраженными, поэтому такие симптомы, как снижение массы тела, возникновение нарушений ритма, приступов стенокардии, развитие ХСП, должны насторожить врача. Диагноз подтверждается выявлением снижения концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, определяемого с помощью ультрачувствительного анализа на ТТГ. В этом случае прием препарата должен быть прекращен. Восстановление обычно происходит в течение нескольких месяцев после отмены лечения; сначала наблюдается исчезновение клинических проявлений, а затем происходит нормализация лабораторных показателей оценки функции щитовидной железы. Тяжелые случаи тиреотоксикоза, которые иногда могут приводить к летальному исходу (как из-за самого тиреотоксикоза, так и в связи с опасным дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой), требуют неотложной терапии. Лечение должно подбираться в каждом конкретном случае индивидуально: антитиреоидные препараты (которые могут быть не всегда эффективны), глюкокортикостероиды, бета-адреноблокаторы.

Препарат содержит йод, поэтому может оказывать влияние на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе.

Возможно угнетение функции костного мозга, проявляющееся развитием нормоцитарной нормохромной анемии, тромбоцитопении или нейтропении. Возможно формирование гранулем, кроме того в пострегистрационных исследованиях или наблюдениях препарата выявлялись случаи развития агранулоцитоза, гемолитической анемии, апластической анемии, панцитопении. Симптомы могут регрессировать после отмены препарата и назначения глюкокортикостероидов, при повторном назначении препарата возможно их рецидивирование.

На фоне применения препарата возможно развитие нежелательных явлений со стороны психики, включая изменение сознания, галлюцинации и делирий. Возможна резистентность развившегося состояния к применению препаратов бензодиазепинового ряда, необходима отмена препарата.

Применение препарата может вызывать развитие неблагоприятных явлений со стороны кожи, наиболее часто сообщалось о развитии повышенной фоточувствительности и изменения оттенка кожи (чаще у пациентов младше 60 лет), реже - обратимой алопеции. Возможно развитие тяжелых нежелательных явлений, включая токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, буллезный дерматоз, линейный IgA-зависимый дерматоз, кожный васкулит, псориаз, рак кожи, а также кожный зуд.

Пациенты должны быть проинструктированы о возможности развития реакций фотосенсибилизации, необходимости избегать воздействия солнечных лучей и использования солнцезащитного крема при необходимости. Повышенная чувствительность к солнечному свету может сохраняться в течение нескольких месяцев после отмены препарата. В большинстве случаев проявления ограничены ощущениями покраснения, жжения или 'подергивания' кожи, подвергшейся интенсивному воздействию солнечного света, по возможно развитие тяжелых фототоксических реакций.

Реакции гиперчувствительности на фоне применения препарата включают перечисленные выше кожные, а также анафилактические и анафилактоидные реакции, включая шок, ангионевротический отек, красная волчанка, лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами. Возможно развитие перекрестных аллергических реакций на препарат у пациентов с гиперчувствительностью к йод-содержащим контрастным препаратам.

Из-за возможного замедления скорости реакции вследствие развития головной боли, нарушения зрения и т.п. побочных эффектов, рекомендуется соблюдать осторожность при занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.