Тапентадол (Tapentadol)

Таблетки

Анальгезирующее (опиоидное).

Острый и хронический болевой синдром средней и сильной интенсивности, требующий назначения опиоидных анальгетиков.

Внутрь

Гиперчувствительность к тапентадолу; значительное угнетение дыхания при невозможности наблюдения или отсутствии реанимационного оборудования, обострение или тяжелая бронхиальная астма или гиперкапния (применение агонистов мю-опиоидных рецепторов противопоказано); наличие или подозрение на паралитическую непроходимость кишечника; острая интоксикация алкоголем, снотворными средствами, анальгетиками центрального действия и психотропными препаратами; одновременное применение ингибиторов МАО или их применение в течение последних 14 дней; тяжелая почечная недостаточность; тяжелая печеночная недостаточность; возраст до 18 лет.

Данные о применении тапентадола во время беременности ограничены. В исследованиях на животных тератогенного действия, связанного с тапентадолом, не обнаружено. Однако в дозах, превышающих верхнюю границу терапевтической, были выявлены задержка эмбрионального развития и эмбриотоксичность (эффекты на ЦНС, связанные с агонизмом к мю-опиоидным рецепторам). Было выявлено воздействие на постнатальное развитие потомства при назначении тапентадола в дозах, не вызывавших нежелательных явлений у беременных самок.

Применение тапентадола во время беременности допустимо, только если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Влияние тапентадола при применении во время родов неизвестно. Применять тапентадол в родах и непосредственно перед родами не рекомендуется. В силу сродства тапентадола к мю-опиоидным рецепторам, новорожденные, чьи матери принимали тапентадол, должны тщательно наблюдаться на предмет возможного развития угнетения дыхания.

Информация по экскреции тапентадола в грудное молоко ограничена. Физико-химические и фармакодинамические/токсикологичсские данные по тапентадолу указывают на экскрецию в грудное молоко, поэтому риск воздействия на вскармливаемого ребенка не может быть исключен. Тапентадол не следует назначать в период грудного вскармливания.

Примерно у 60–65% пациентов, принимавших тапентадол, наблюдались побочные действия, преимущественно легкой или умеренной интенсивности. Наиболее частыми из них были нарушения со стороны ЖКТ и ЦНС (тошнота, головокружение, рвота, запор, сонливость и головная боль).

Ниже представлены побочные действия тапентадола в непролонгированной и пролонгированной форме, выявленные при его применении. Они представлены по системно-органным классам и частоте: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000).
Непролонгированная форма тапентадола

Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность¹.

Со стороны обмена веществ и питания: часто — снижение аппетита.

Нарушения психики: часто — тревога, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения сна, необычные сновидения; нечасто — подавленное настроение, дезориентация в месте и во времени, психомоторное возбуждение, повышенная возбудимость, беспокойство, эйфория; редко — патологическое мышление.

Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение, сонливость, головная боль; часто — тремор; нечасто — расстройства внимания, нарушение памяти, предобморочное состояние, седация, атаксия, дизартрия, гипестезии, парестезии, непроизвольные сокращения мышц; редко — судороги, угнетение сознания, нарушения координации.

Со стороны органа зрения: нечасто — нарушение зрения.

Со стороны сердца и сосудов: часто — приливы; нечасто — увеличение ЧСС, ощущение сердцебиения, снижение АД; редко — снижение ЧСС. 
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: нечасто — угнетение дыхания, снижение насыщения крови кислородом, одышка.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, рвота; часто — запор, диарея, диспепсия, сухость во рту; нечасто — дискомфорт в животе; редко — нарушение эвакуации содержимого желудка.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — зуд, гипергидроз, сыпь; нечасто — крапивница.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечные спазмы; нечасто — ощущение тяжести.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — затруднение мочеиспускания, поллакиурия.

Общие расстройства и нарушения в местe введения: часто — астения, усталость, ощущение изменения температуры тела; нечасто — синдром отмены, отек, необычные ощущения, ощущение опьянения, раздражительность, чувство расслабленности.

При приеме тапентадола в непролонгированной форме в течение до 90 дней отмечены случаи слабо выраженного синдрома отмены при резком прерывании терапии, которые классифицировались как легкие. Тем не менее, врачи должны принимать во внимание возможность возникновения синдрома отмены и обеспечить необходимое лечение в случае его возникновения.

При постмаркетинговом применении тапентадола были получены сообщения о возникновении у пациентов суицидальных мыслей. Причинно-следственной связи между возникновением суицидальных мыслей и применением тапентадола не установлено.

Пролонгированная форма тапентадола

Со стороны иммунной системы: нечасто — гиперчувствительность¹.

Со стороны обмена веществ и питания: часто — снижение аппетита; нечасто — снижение массы тела.

Нарушения психики: часто — нарушения сна, тревога, подавленное настроение, повышенная возбудимость, беспокойство; нечасто — необычные сновидения, нарушения восприятия, дезориентация в месте и во времени, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, эйфория; редко — лекарственная зависимость, патологическое мышление.

Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение сонливость, головная боль; часто — непроизвольные сокращения мышц, тремор расстройства внимания; нечасто — парестезии, гипестезии, нарушение равновесия, седация, обморок, нарушение памяти, когнитивные нарушения, угнетение сознания, дизартрия; редко — нарушения координации, предобморочное состояние, судороги.

Со стороны органа зрения: нечасто — нарушение зрения.

Со стороны сердца и сосудов: часто — приливы; нечасто — увеличение ЧСС, снижение ЧСС, ощущение сердцебиения, снижение АД. 
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: часто — одышка; редко — угнетение дыхания.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, запор; часто — рвота, диарея, диспепсия; нечасто — дискомфорт в животе; редко — нарушение эвакуации содержимого желудка.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — зуд, гипергидроз, сыпь; нечасто — крапивница.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечные спазмы; нечасто — ощущение тяжести.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — поллакиурия, затруднение мочеиспускания.

Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: нечасто — сексуальная дисфункция.

Общие расстройства и нарушения в местe введения: часто — усталость, сухость слизистой оболочки (рта, глаз и горла), астения, ощущение изменения температуры тела, отеки; нечасто — синдром отмены, раздражительность, необычные ощущения; редко — ощущение опьянения, чувство расслабленности.

¹При постмаркетинговом применении сообщалось о редких случаях ангионевротического отека, анафилаксии и анафилактического шока.

При приеме тапентадола в пролонгированной форме в течение до 1 года отмечены случаи слабо выраженного синдрома отмены при резком прерывании терапии, которые классифицировались как легкие. Тем не менее врачи должны принимать во внимание возможность возникновения синдрома отмены и обеспечить необходимое лечение в случае его возникновения.

Риск возникновения суицидальных мыслей выше у пациентов, страдающих от хронической боли. Кроме того, ЛС с выраженным влиянием на моноаминергическую систему увеличивают риск суицидального поведения у пациентов, страдающих от депрессии, особенно в начале лечения. Клинические исследования и постмаркетинговый опыт применения тапентадола не выявили доказательств повышенного риска.

О всех случаях возникновения указанных выше или замеченных других побочных эффектов следует сообщать врачу.

Одновременное применение тапентадола с бензодиазепинами, барбитуратами и опиоидами (анальгезирующие, противокашлевые средства и средства для лечения синдрома отмены) может повысить риск угнетения дыхания. ЛС, угнетающие деятельность ЦНС(бензодиазепины, нейролептики, блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов, опиоиды, алкоголь), могут усиливать седативный эффект тапентадола и угнетение ЦНС. Если комбинация тапентадола и ЛС, вызывающих угнетение дыхания или ЦНС, необходима, следует решить вопрос о снижении дозы совместно применяемых ЛС.

Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении тапентадола с агонистами-антагонистами мю-опиоидных рецепторов (например пентазоцин, налбуфин) или частичными агонистами мю-опиоидных рецепторов (например бупренорфин). При одновременном применении с бупренорфином была отмечена необходимость повышения дозы агонистов мю-опиоидных рецепторов, и в данных обстоятельствах необходим тщательный мониторинг таких побочных эффектов, как угнетение дыхания.

Имеются единичные сообщения о развитии серотонинового синдрома, по времени совпадавшего с одновременным применением тапентадола и серотонинергических средств, например СИОЗС. Возможными симптомами серотонинового синдрома могут быть, например, спутанность сознания, возбуждение, повышение температуры тела, повышенное потоотделение, атаксия, гиперрефлексия, миоклония и диарея. Отмена серотонинергических средств обычно приводила к быстрому исчезновению симптомов. Терапия определяется характером и выраженностью симптомов.

Поскольку основным путем метаболизма тапентадола является конъюгация с глюкуроновой кислотой с участием изоферментов УДФ-ГТ1A6, 1A9 и 2B7, одновременное применение с сильными ингибиторами этих изоферментов (такими как кетоконазол, флуконазол, меклофенамовая кислота) может увеличивать системную экспозицию тапентадола.

Пациентам, находящимся на лечении тапентадолом, следует соблюдать осторожность в начале и при окончании одновременного применения сильных индукторов микросомальных ферментов печени (например рифампицин, фенобарбитал, препараты зверобоя продырявленного), поскольку это может привести соответственно к снижению эффективности или риску возникновения побочных эффектов.

Тапентадол противопоказан пациентам, получающим ингибиторы МАО или принимавшим их последние 14 дней, т.к. возможно повышение содержания норадреналина, что может вызвать побочные эффекты со стороны ССС, такие как гипертонический криз.

При одновременном применении тапентадола с напроксеном и пробенецидом наблюдался рост AUC тапентадола. При одновременном применении с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой никаких изменений фармакокинетических показателей тапентадола не наблюдалось.

По рецепту

Тапентадол — агонист мю-опиоидных рецепторов и ингибитор обратного захвата норадреналина. Тапентадол непосредственно оказывает анальгетическое действие без участия фармакологически активных метаболитов. Тапентадол продемонстрировал эффективность при боли ноцицептивного, нейропатического, висцерального генеза и вызванной воспалительным процессом. В ходе клинических исследований была подтверждена обезболивающая эффективность тапентадола при различных болях (в т.ч.послеоперационные, ортопедические и абдоминальные, хронические боли при остеоартрите бедра или колена, боль в спине, онкологические и неонкологические боли).

Действие ССС. Эффекты от приема терапевтических и превышающих терапевтические доз тапентадола в отношении интервала QT при тщательном изучении не установлены. Тапентадол не оказывал значимое влияние и на другие параметры ЭКГ (ЧСС, интервал PR, комплекс QRS, морфология зубца Т и U).

Всасывание. После приема внутрь тапентадол быстро и полностью абсорбируется.

Средняя абсолютная биодоступность после приема внутрь однократной дозы натощак составляет примерно 32% ввиду интенсивного пресистемного метаболизма. C_maxтапентадола в плазме крови наблюдается через 1,25 ч после приема тапентадола в непролонгированной форме и между 3 и 6 ч при пролонгированном введении. Пропорциональный дозе рост С_max и AUC отмечен после приема внутрь в пределах терапевтического диапазона доз.

Долговременный прием непролонгированного тапентадола внутрь (каждые 6 ч) в дозах от 75 до 175 мг и пролонгированного тапентадола в дозах 86 и 172 мг 2 раза в день показал, что коэффициент накопления тапентадола составляет соответственно от 1,4 до 1,7 и от 1,7 до 2 для его основного метаболита —тапентадола-О-глюкуронида — в случае непролонгированного тапентадола и примерно 1,5 — для тапентадола в пролонгированной форме, что главным образом определялось по интервалу дозирования и T_1/2 тапентадола. C_ss тапентадола в плазме крови достигается для непролонгированной и пролонгированной формы на вторые сутки после начала приема.

Влияние пищи. AUC и C_max после приема жирной высококалорийной пищи возрастали на 25 и 16% соответственно при применении непролонгированной формы тапентадола и на 8 и 18% соответственно при применении пролонгированной формы. Время достижения С_max при приеме высококалорийной пищи удлинялось в обоих случаях на 1,5 ч. Это было расценено как клинически незначимое различие, и тапентадол можно принимать внутрь как до, так и после приема пищи.

Распределение. Тапентадол имеет большой V_d. После в/в введения тапентадола V_d в терминальной фазе элиминации составляет (540±98) л. Связывание с белками плазмы крови низкое и не превышает 20%.

Метаболизм. Тапентадол подвергается выраженному метаболизму. Около 97% этого соединения метаболизируется. Основным путем метаболизма тапентадола является конъюгация с глюкуроновой кислотой. После приема внутрь примерно 70% дозы экскретируется в мочу в виде конъюгированных форм (55% глюкуронид и 15% сульфат тапентадола). УДФ-ГТ является основным ферментом, участвующим в процессе глюкуронирования (главным образом изоферменты УДФ-ГТ1A6, 1A9 и 2B7). В общей сложности 3% тапентадола экскретируется в мочу в неизмененном виде. Тапентадол также метаболизируется до N-дезметилтапентадола (13%) под действием изоферментов CYP2C9 и CYP2C19 и до гидрокситапентадола (2%) под действием изофермента CYP2D6, которые далее подвергаются конъюгации. По этой причине, метаболизм тапентадола, опосредованный через систему изоферментов цитохрома Р450, имеет меньшее значение по сравнению с глюкуронированием.

Ни один из метаболитов тапентадола не обладает анальгетическим действием.

Выведение. Тапентадол и его метаболиты экскретируются почти полностью (99%) почками. Общий клиренс после в/в введения составляет (1530±177) мл/мин. Конечный T_1/2 после приема тапентадола внутрь — в среднем 4 ч для непролонгированной формы и в среднем 5–6 ч — для пролонгированной.

Особые категории пациентов

Пожилой возраст. AUC тапентадола сходна у пожилых (65–78 лет) и пациентов среднего возраста (19–43 года), при этом у пожилых пациентов средняя величина С_max на 16% ниже, чем у пациентов среднего возраста.

Нарушение функции почек. AUC и С_mах тапентадола сопоставимы у пациентов с различной степенью функциональной активности почек (от нормы до тяжелого нарушения). И наоборот, с нарастанием выраженности почечной недостаточности отмечалось увеличение AUCтапентадола-О-глюкуронида. У пациентов с легким, умеренным и тяжелым нарушением функции почек отмечалось повышение AUC тапентадола-О-глюкуронида в 1,5; 2,5 и 5,5 раза соответственно по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек.

Нарушение функции печени. У пациентов с нарушением функции печени прием тапентадола внутрь характеризовался более высокой AUC и концентрацией в сыворотке крови по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Отношения фармакокинетических показателей тапентадола для групп пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью при сравнении с группой пациентов с нормальной функцией печени составили 1,7 и 4,2 соответственно для AUC; 1,4 и 2,5 соответственно для С_max и 1,2 и 1,4 соответственно для T_1/2. Скорость образования тапентадола-О-глюкуронида у пациентов с более выраженным нарушением функции печени меньше.

Фармакокинетические взаимодействия

Тапентадол главным образом метаболизируегся посредством 2-й фазы (глюкуронирования), и только малое количество метаболизируется через окислительные процессы 1-й фазы. Поскольку глюкуронирование является системой высоких возможностей с низким аффинитетом, какое-либо клинически значимое взаимодействие, связанное с глюкуронированием, маловероятно. Это подтверждено опытом одновременного применения тапентадола с напроксеном и пробенецидом, наблюдался рост AUC тапентадола на 17 и 57% соответственно. При одновременном применении с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой никаких изменений фармакокинетических показателей тапентадола не наблюдалось.

Тапентадол не является индуктором или ингибитором изоферментов цитохрома Р450. Поэтому клинически значимые взаимодействия, опосредуемые через систему изоферментов цитохрома Р450, маловероятны.

Фармакокинетика тапентадола не менялась под влиянием увеличения pH или перистальтики ЖКТ, вызванных омепразолом и метоклопрамидом соответственно.

Связывание тапентадола с белками плазмы крови низкое (примерно 20%). По этой причине вероятность фармакокинетических взаимодействий за счет замещения из связи с белками плазмы мала.

Данные по передозировке тапентадола очень ограничены.

Симптомы: следует ожидать присущих всем ЛС, обладающим центральным анальгетическим действием и характеризующимся сродством к мю-опиоидным рецепторам симптомов — миоз, рвота, коллапс, угнетение сознания вплоть до комы, судороги и угнетение дыхания с возможностью его остановки.

Лечение: неотложная помощь должна быть сосредоточена на устранении симптомов стимуляции мю-опиоидных рецепторов. При подозрении на передозировку тапентадола основное внимание должно быть уделено восстановлению проходимости дыхательных путей и применению управляемой или контролируемой вентиляции легких. Полные антагонисты опиоидных рецепторов, такие как налоксон, являются специфическими антидотами в отношении угнетения дыхания, связанного с передозировкой наркотических анальгетиков. Угнетение дыхания после передозировки может превышать продолжительность действия антагониста опиоидных рецепторов. Назначение антагониста опиоидных рецепторов не заменяет непрерывного контроля состояния дыхательных путей, контроля нарушений дыхания и кровообращения, развившихся в результате передозировки наркотических анальгетиков. Если ответ на введение антагонистов опиоидных рецепторов недостаточный или кратковременный, возможно дополнительное введение антагониста опиоидных рецепторов.

Очищение ЖКТ может проводиться с целью удаления неабсорбировавшегося тапентадола. Применение активированного угля или промывание желудка может быть выполнено в течение 2 ч после приема внутрь. Перед очищением ЖКТ необходимо обезопасить дыхательные пути.

Возможное злоупотребление тапентадолом

Существует потенциальный риск злоупотребления тапентадолом. Это следует учитывать при назначении его в ситуациях, когда есть опасность неправильного применения, злоупотребления или передачи другим лицам.

Все пациенты, получавшие лечение агонистами мю-опиоидных рецепторов, подлежат тщательному контролю в отношении злоупотребления тапентадолом и развития зависимости.

Угнетение дыхания

В высоких дозах и у пациентов с повышенной чувствительностью к агонистам мю-опиоидных рецепторов тапентадол может провоцировать дозозависимое угнетение дыхания. По этой причине пациентам с нарушением функции дыхания тапентадол должен назначаться с осторожностью. Следует рассмотреть возможность применения анальгетиков, не относящихся к агонистам мю-опиоидных рецепторов, а тапентадол у таких пациентов должен применяться только под тщательным медицинским наблюдением и в минимальных эффективных дозах. При угнетении дыхания лечение должно проводиться как и в случае угнетения дыхания на фоне применения любого другого агониста мю-опиоидных рецепторов.

ЧМТ и повышение ВЧД

Как и при применении других агонистов мю-опиоидных рецепторов, тапентадол не должен назначаться пациентам, которые могут оказаться особенно чувствительными к патофизиологическим реакциям, развивающимся при увеличении парциального давления углекислого газа в интракраниальных сосудах и ткани мозга, например при повышении ВЧД, угнетении сознания или коме. Анальгетики, характеризующиеся сродством к мю-опиоидным рецепторам, могут маскировать клинические проявления ЧМТ. Тапентадол должен применяться с осторожностью у пациентов с ЧМТ и опухолями головного мозга.

Судороги

Систематического изучения тапентадола у пациентов с судорожным синдромом не проводилось. Тем не менее, подобно другим анальгетикам со сродством к мю-опиоидным рецепторам, тапентадол должен назначаться с осторожностью пациентам с судорожным синдромом в анамнезе или любыми состояниями, которые подвергают пациента риску развития судорог.

Печеночная недостаточность

У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью выявлено соответственно 2- и 4,5-кратное повышение системной экспозиции тапентадола по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Тапентадол должен применяться с осторожностью у пациентов с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. У пациентов с тяжелым нарушением функции печени тапентадол не изучался и поэтому противопоказан к применению у данной группы пациентов.

Патология поджелудочной железы и желчных протоков

ЛС, обладающие сродством к мю-опиоидным рецепторам, могут вызывать спазм сфинктера Одди. Тапентадол должен применяться с осторожностью у пациентов с патологией желчных путей и острым панкреатитом.

Синдром отмены

При одномоментном прекращении приема тапентадола возможно развитие синдрома отмены. Возможно появление следующих симптомов: тревога, повышенное потоотделение, бессонница, озноб, боль, тошнота, тремор, диарея, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, пилоэрекция и редко — галлюцинации. В целях профилактики синдрома отмены рекомендуется постепенное снижение дозы перед полной отменой.

Угнетение ЦНС

Одновременное применение тапентадола с другими анальгетиками — агонистами мю-опиоидных рецепторов, средствами для наркоза, производными фенотиазина, транквилизаторами, седативными, снотворными и другими средствами, угнетающими деятельность ЦНС, включая алкоголь и средства, вызывающие зависимость, — может усиливать угнетение ЦНС. Лекарственные взаимодействия, ведущие к глубокой седации и коме могут развиться в случае одновременного применения этих средств с тапентадолом. Если такая комбинация необходима, следует решить вопрос о снижении дозы одного из совместно применяемых средств.

Сниженне АД

Тапентадол может вызвать значительное снижение АД, особенно у пациентов с гиповолемией или при одновременном применении с тапентадолом ЛС, снижающих тонус периферических сосудов (например производные фенотиазина, средства для наркоза).

Серотониновый синдром

Имеются сообщения о развитии угрожающего жизни серотонинового синдрома при одновременном применении тапентадола даже в терапевтических дозах с серотонинергическими средствами, такими как СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты, триптаны, средства, оказывающие воздействие на серотонинергическую передачу в ЦНС (например миртазапин, тразодон и трамадол) и нарушающими метаболизм серотонина (например ингибиторы МАО). Возможными симптомами серотонинового синдрома могут быть, например, спутанность сознания, возбуждение, кома, тахикардия, повышение температуры тела, нарушение координации движений, тошнота, рвота и диарея.

Тапентадол должен применяться с осторожностью у пациентов с адренокортикальной недостаточностью (например при болезни Аддисона), у пациентов с алкогольным делирием, токсическим психозом, с микседемой и гипотиреозом, а также при гипертрофии предстательной железы и стриктурах уретры.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работу с механизмами. Как и другие агонисты мю-опиоидных рецепторов, тапентадол может негативно влиять на способность к управлению автотранспортом и работу со сложными механизмами, т.к. оказывает влияние на ЦНС. Особенно часто такое действие возможно в начале лечения, при любых изменениях дозы, одновременном приеме с транквилизаторами или алкоголем. Пациенты должны воздерживаться от вождения автомобиля и занятий потенциально опасными видами деятельности.