Тенофовир+Эмтрицитабин-КРКА

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Состав

На 1 таблетку:

Действующие вещества:

Тенофовира дизопроксила сукцинат 300,70 мг (эквивалентно тенофовиру дизопроксилу фумарату 300 мг, эквивалентно тенофовиру дизопроксилу 245 мг)

Эмтрицитабин 200,00 мг

Вспомогательные вещества: крахмал прежелатиниризованный, кроскармеллоза натрия, лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия стеарилфумарат, стеариновая кислота

Оболочка пленочная:

* Пленкообразующая смесь

* Пленкообразующая смесь: гипромеллоза 5 сП, титана диоксид (Е171), макрогол 8000, алюминиевый лак индигокармина (Е132).

Овальные двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой синего цвета.

На изломе шероховатая масса белого или почти белого цвета с пленочной оболочкой синего цвета.

Лечение ВИЧ-1 инфекции

Лечение ВИЧ-1 инфекции у взрослых в комплексной терапии с другими антиретровирусными препаратами.

Лечение ВИЧ-1 инфекции у подростков с 12 лет имеющих резистентность к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы или которым не подходят схемы лечения на основе агентов первой линии вследствие токсичности.

Доконтактная профилактика (ДКП)

В сочетании со способами безопасного секса для ДКП с целью снижения риска передачи половым путем ВИЧ-1 инфекции у взрослых при повышенном риске.

• Повышенная чувствительность к действующим веществам или любому другому компоненту препарата.

• Детский возраст до 12 лет (эффективность и безопасность не установлены) (для показания "Лечение ВИЧ-1 инфекции").

• Детский возраст до 18 лет (для показания "Доконтактная профилактика").

• Пациенты детского возраста до 18 лет с нарушением функции почек.

• Почечная недостаточность тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) или хроническая почечная недостаточность когда необходимо проведение гемодиализа (безопасность не установлена у данной популяции пациентов).

• Период грудного вскармливания.

• Одновременный прием с другими препаратами содержащими эмтрицитабин тенофовир или других цитидиновых аналогов таких как ламивудин.

• Одновременный прием с адефовиром.

• У пациентов с дефицитом лактазы непереносимостью лактозы синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

• Применение для доконтактной профилактики у лиц с неизвестным или положительным ВИЧ-1 статусом пациентам с нарушением функции почек (КК < 60 мл/мин).

С осторожностью:

• У пациентов с сахарным диабетом;

• у пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет);

• у пациентов с нарушением функции почек;

• у пациентов одновременно принимающих другие лекарственные препараты обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды амфотерицин В фоскарнет ганцикловир пентамидин ванкомицин интерлейкин-2 цидофовир) нестероидные противовоспалительные препараты ингибиторы протеазы ВИЧ усиленные ритонавиром или кобицистатом;

• у пациентов с указанием на заболевание печени в анамнезе включая гепатиты;

• одновременный прием тенофовира и диданозина не рекомендован;

• противовирусные препараты для лечения вирусного гепатита В;

• пациентам с нарушением функции почек (КК < 60 мл/мин) (для показания "Лечение ВИЧ-1 инфекции");

• пациентам с остеопорозом имеющим высокий риск переломов.

Беременность

Данные полученные на выборке большого объема у беременных (более чем 1000 исходов беременности) указывают на отсутствие пороков развития или токсического воздействия на плод/новорожденного которые были бы связаны с приемом эмтрицитабина или тенофовира. Исследования на животных не указывали на токсическое воздействие эмтрицитабина и тенофовира на репродуктивную функцию. Таким образом при необходимости может быть рассмотрена возможность применения комбинации тенофовир + эмтрицитабин во время беременности.

Период грудного вскармливания

Исследования показали что эмтрицитабин и тенофовир выделяются в грудное молоко.

Данные о влиянии эмтрицитабина и тенофовира на новорожденных/детей недостаточны. Поэтому не следует применять комбинацию тенофовир + эмтрицитабин в период грудного вскармливания.

В целом женщинам инфицированным ВИЧ не рекомендуется грудное вскармливание во избежание передачи ВИЧ ребенку.

Фертильность

Не имеется данных о влиянии комбинации тенофовир + эмтрицитабин на фертильность у людей. Исследования у животных не указывают на вредное воздействие эмтрицитабина или тенофовира на фертильность.

Краткие данные о профиле безопасности ВИЧ-1 инфекция

Среди побочных реакций возможно связанных с эмтрицитабином и/или тенофовиром в открытом рандомизированном клиническом исследовании взрослых чаще всего сообщалось о тошноте (12 %) и диарее (7 %). Профиль безопасности эмтрицитабина и тенофовира в этом исследовании соответствовал предыдущему опыту использования этих препаратов когда каждый из них применялся с другими антиретровирусными препаратами.

Доконтактная профилактика

В ходе двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 2830 неинфицированных ВИЧ-1 взрослых лиц которые получали комбинацию тенофовир + эмтрицитабин один раз в сутки в качестве ДКП никаких новых нежелательных реакций в связи с приемом комбинации тенофовир + эмтрицитабин выявлено не было. Пациентов наблюдали в среднем в течение 71 и 87 недель соответственно. Наиболее частой нежелательной реакцией в группе комбинации тенофовир + эмтрицитабин одного из исследований была головная боль (1 %).

Данные о побочных реакциях в виде сводных таблиц

Побочные реакции наблюдавшиеся в клинических исследованиях и в рутинной клинической практике у ВИЧ-1-инфицированных пациентов рассматриваемые как возможно связанные с компонентами комбинации тенофовир + эмтрицитабин приводятся ниже (Таблица 2) по классам систем органов и частоте. В рамках каждой группы по частоте побочные реакции приведены в порядке уменьшения серьезности. Побочные реакции по частоте определяются как: очень часто (≥ 1/10) часто (от ≥ 1/100 до < 1/10) нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100) и редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1000).

Таблица 2

Побочные реакции ассоциированные с приемом комбинации тенофовир + эмтрицитабин и относящиеся к отдельным компонентам препарата на основании клинического исследования и пострегистрационного анализа.

1 Указанная побочная реакция может появиться как следствие проксимальной тубулопатии. В отсутствие данного состояния считается что возникновение указанной побочной реакции не носит характер причинной взаимосвязи с применением тенофовира.

2 При применении эмтрицитабина у детей анемия наблюдалась часто а изменение цвета кожи (участки гиперпигментации) очень часто.

3 Побочная реакция была установлена во время пострегистрационного наблюдения но не регистрировалась в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях с участием взрослых или клинических исследованиях с применением эмтрицитабина с участием ВИЧ-инфицированных детей или в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях или в расширенной программе доступа к тенофовиру. Частота определялась методом статистического расчета исходя из общего числа пациентов получавших эмтрицитабин в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (n = 1563) или тенофовир в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях и в расширенной программе доступа (n = 7319).

Описание отдельных побочных реакций

Нарушение функции почек

Поскольку комбинация тенофовир + эмтрицитабин может привести к нарушению функции почек рекомендуется контролировать их функцию. Проксимальная тубулопатия как правило исчезала или отмечалось улучшение после отмены тенофовира. Тем не менее у некоторых ВИЧ-1- инфицированных пациентов отмена тенофовира приводила к неполному восстановлению сниженного уровня КК. Пациенты с риском развития почечной недостаточности (например пациенты с исходным риском почечной недостаточности сопутствующая ВИЧ-инфекция сопутствующая терапия нефротоксичными препаратами) находятся в группе повышенного риска неполного восстановления функции почек несмотря на отмену тенофовира.

Взаимодействие с диданозином

Одновременное применение тенофовира и диданозина не рекомендуется так как это приводит к повышению системного воздействия диданозина на 40-60 % что может увеличить риск возникновения побочных реакций связанных с диданозином. Редко сообщалось о случаях панкреатита и лактоацидоза иногда с летальным исходом.

Параметры метаболизма

В ходе антиретровирусной терапии масса тела концентрации липидов и в плазме крови и глюкозы крови могут увеличиваться.

Синдром восстановления иммунитета

У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелой формой иммунодефицита на момент начала комбинированной антиретровирусной терапии может возникнуть воспалительная реакция на асимптоматические или остаточные оппортунистические инфекции. Также сообщалось об аутоиммунных нарушениях (таких как болезнь Грейвса и аутоиммунный гепатит) однако данные о времени начала таких явлений сильно разнятся и эти случаи могли иметь место спустя несколько месяцев после начала лечения.

Остеонекроз

Сообщалось о случаях остеонекроза в частности у пациентов с общеизвестными факторами риска поздней стадией ВИЧ-инфекции или длительным приемом комбинированной антиретровирусной терапии. Частота возникновения указанного явления неизвестна.

Дети

В дополнение к нежелательным реакциям о которых сообщалось при лечении взрослых пациентов анемия (95 %) и изменение цвета кожи (318 %) чаще наблюдались в клинических исследованиях эмтрицитабина у детей (в возрасте от 4 месяцев до 18 лет) чем у взрослых.

Нежелательные реакции наблюдаемые у пациентов детского возраста (от 2 до < 18 лет) получавших лечение тенофовира дизопроксилом соответствовали тем которые наблюдались при клинических исследованиях тенофовира дизопроксила у взрослых.

В клинических исследованиях ВИЧ-1-инфицированных пациентов детского возраста от 2 до < 18 лет и ВГВ инфицированных подростков в возрасте от 12 лет до < 18 лет сообщалось о снижении минеральной плотности костей (МПК) у пациентов получавших тенофовира дизопроксил.

89 ВИЧ-1-инфицированных пациентов детского возраста (диапазон от 2 до 15 лет) получали тенофовира дизопроксил в среднем в течение 331 недели. Четыре пациента прекратили лечение в связи с нежелательными реакциями соответствовавшими тубулопатии проксимального типа.

Другие особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек

Поскольку тенофовир может вызывать поражение почек взрослым пациентам с нарушением функции почек принимающим комбинацию тенофовир + эмтрицитабин рекомендуется постоянный контроль функции почек.

Ко-инфекция ВИЧ/ВГВ или ВИЧ/ВГС

Профиль безопасности эмтрицитабина и тенофовира у ограниченного количества ВИЧ- инфицированных пациентов которые ко-инфицированы ВГВ или вирусом гепатита С (ВГС) был схож с профилем безопасности который наблюдался у пациентов инфицированных только ВИЧ. Тем не менее как ожидалось повышение активности ACT и АЛТ в плазме крови у данной группы пациентов встречалось чаще чем в общей популяции ВИЧ-инфицированных пациентов.

Обострения гепатита после прекращения лечения

У пациентов с сопутствующей инфекцией ВГВ отмечались клинические и лабораторные признаки обострения гепатита после прекращения лечения.

Исследования лекарственного взаимодействия проводились только у взрослых пациентов. Поскольку в препарате Тенофовир + Эмтрицитабин - КРКА содержится эмтрицитабин и тенофовир все случаи лекарственного взаимодействия выявленные с этими действующими веществами могут возникать также при применении препарата Тенофовир + Эмтрицитабин - КРКА. Прием эмтрицитабина вместе с тенофовиром не влиял на фармакокинетику эмтрицитабина и тенофовира в равновесном состоянии в отличие от приема каждого препарата в отдельности.

Исследования invitro а также клинические исследования фармакокинетических взаимодействий подтвердили низкую вероятность СУР450-опосредованных взаимодействий между эмтрицитабином и тенофовиром с другими лекарственными препаратами.

Одновременное применение не рекомендовано

Комбинацию тенофовир + эмтрицитабин не следует применять одновременно с другими препаратами содержащими эмтрицитабин тенофовира дизопроксил тенофовира алафенамид или другие цитидиновые аналоги такие как ламивудин.

Комбинацию тенофовир + эмтрицитабин не следует применять одновременно с адефовира дипивоксилом.

Диданозин

Одновременное применение комбинации тенофовир + эмтрицитабин и диданозина не рекомендуется.

Лекарственные средства которые выводятся почками

Поскольку эмтрицитабин и тенофовир выводятся преимущественно почками одновременное применение комбинации тенофовир + эмтрицитабин с лекарственными препаратами снижающими почечную функцию или конкурирующими за активную канальцевую секрецию (например с цидофовиром) может повысить концентрацию в сыворотке эмтрицитабина тенофовира и/или совместно назначаемых лекарственных препаратов.

Необходимо избегать применения комбинации тенофовир + эмтрицитабин с одновременным или недавним применением нефротоксических лекарственных препаратов (например аминогликозидов амфотерицина В фоскарнета ганцикловира пентамидина ванкомицина цидофовира и интерлейкина-2).

Внутрь предпочтительно с приемом пищи. Таблетку необходимо проглатывать целиком запивая водой. Таблетки нельзя разжевывать или разламывать.

Таблетку комбинации тенофовир + эмтрицитабин можно принять сразу после ее растворения приблизительно в 100 мл воды апельсинового или виноградного сока. Назначение комбинации тенофовир + эмтрицитабин должен инициировать врач который имеет опыт в лечении ВИЧ-инфекции.

Дозы

Взрослые и подростки в возрасте 12 лет и старше и массой тела не менее 35 кг: 1 таблетка в сутки.

Профилактика ВИЧ у взрослых: 1 таблетка в сутки.

В случае необходимости коррекции дозы или прекращения приема одного из компонентов комбинации тенофовир + эмтрицитабин пациента следует перевести на прием отдельных препаратов эмтрицитабина или тенофовира. Пожалуйста обратитесь к инструкции по медицинскому применению указанных препаратов.

Если прием дозы был пропущен и прошло менее 12 часов от обычного времени приема дозы то пациенту следует как можно скорее принять комбинацию тенофовир + эмтрицитабин и вернуться к обычному режиму приема препарата. Если в случае пропущенного приема дозы комбинации тенофовир + эмтрицитабин прошло более 12 часов от обычного времени приема препарата то пациенту не следует принимать пропущенную дозу но необходимо вернуться к обычному режиму приема препарата.

Если в течение 1 часа после приема комбинации тенофовир + эмтрицитабин у пациента возникла рвота следует принять еще одну таблетку. Если рвота возникла более чем через 1 час после приема комбинации тенофовир + эмтрицитабин то еще 1 таблетку принимать не следует.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Коррекция дозы не требуется.

Нарушение функции почек

Эмтрицитабин и тенофовир выводятся из организма ночками поэтому у пациентов с нарушением функции почек отмечается более длительный период выведения эмтрицитабина и тенофовира.

Взрослые с нарушением функции почек

Комбинацию тенофовир + эмтрицитабин следует применять у отдельных лиц с КК < 80 мл/мин если потенциальная польза лечения считается превышающей потенциальный риск (см. таблицу 1).

Таблица 1

Рекомендации относительно дозировок для отдельных лиц с почечной недостаточностью

Дети с нарушением функции почек

Применение препарата не рекомендуется у лиц в возрасте до 18 лет с нарушением функции почек.

Нарушение функции печени

Коррекция дозы у пациентов с нарушением функции печени не требуется.

Дети

Эффективность и безопасность применения комбинации тенофовир + эмтрицитабин у детей до 12 лет пока не установлена.

При температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке (флакон в пачке).

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

После вскрытия флакона препарат следует хранить в течение 2 месяцев.

Не применять препарат по истечении срока годности.

Таблетки покрытые пленочной оболочкой 245 мг + 200 мг.

Упаковка:

По 30 таблеток во флаконе из полиэтилена высокой плотности с завинчивающейся крышкой из полипропилена с влагопоглотителем (силикагелем) с контролем первого вскрытия.

По 1 или 3 флакона вместе с инструкцией по применению помещают в пачку картонную.

Механизм действия

Тенофовир + Эмтрицитабин - КРКА - это комбинированный препарат с фиксированной дозой эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила сукцината.

Эмтрицитабин - нуклеозидный аналог цитидина. Тенофовира дизопроксила сукцинат превращается в условиях invitro в тенофовир нуклеозидмонофосфат (нуклеотид) аналог аденозина монофосфата. Как эмтрицитабин так и тенофовир проявляют специфическую активность в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) и вируса гепатита В (ВГВ).

Эмтрицитабин и тенофовир фосфорилируются под действием внутриклеточных ферментов с образованием эмтрицитабина трифосфата и тенофовира дифосфата соответственно. В исследованиях invitro было показано что и эмтрицитабин и тенофовир при их одновременном присутствии в клетках могут быть полностью фосфорилированы. Эмтрицитабина трифосфат и тенофовира дифосфат ингибируют обратную транскриптазу ВИЧ-1 по конкурентному механизму приводя к терминации синтеза цепи вирусной ДНК. Эмтрицитабина трифосфат так же как и тенофовира дифосфат является слабым ингибиторами ДНК-полимераз млекопитающих признаков их токсичности по отношению к митохондриям в условиях invitro и invivo не наблюдалось.

Противовирусная активность invitro

В исследованиях invitro наблюдался синергизм противовирусной активности комбинации эмтрицитабина и тенофовира. В исследованиях комбинированного приема с ингибиторами протеазы а также с нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ наблюдался аддитивный или синергетический эффект.

Резистентность invitro

В исследованиях invitro и у некоторых ВИЧ-1-инфицированных пациентов наблюдалась устойчивость к эмтрицитабину обусловленная развитием мутации M184V/I или тенофовиру в связи с мутацией K65R. Вирусные изоляты резистентные к эмтрицитабину с мутациями M184V/I оказались также устойчивы к ламивудину однако оставались восприимчивы к диданозину ставудину тенофовиру и зидовудину. Мутация K65R также может наблюдаться при применении абакавира или диданозина и в свою очередь также может приводить к снижению эффекта при применении этих средств в сочетании с ламивудином эмтрицитабином и тенофовиром. Следует избегать применения тенофовира дизопроксила у пациентов со штаммами ВИЧ-1 имеющими мутацию K65R.

Кроме того замена К70Е в гене обратной транскриптазы ВИЧ-1 обусловленная тенофовиром селектируется тенофовиром и приводит к незначительному снижению чувствительности к абакавиру эмтрицитабину ламивудину и тенофовиру.

При экспрессии вирусом ВИЧ-1 трех и более мутаций индуцированных аналогами тимидина включающих замену M41L или L210W в гене ОТ было отмечено снижение чувствительности к тенофовира дизопроксилу.

Invivo- леченые ВИЧ-1

В открытом рандомизированном клиническом исследовании с участием пациентов не получавших ранее антиретровирусного лечения генотипирование проводилось на изолятах ВИЧ-1 полученных из плазмы всех пациентов с подтвержденной концентрацией РНК ВИЧ более 400 копий/мл на 48-й 96-й или 144-й неделе или на момент раннего прекращения приема исследуемого препарата.

По состоянию на 144 неделю:

- в соответствии с проведенным анализом мутация M184V/I развилась у 2 из 19 (105 %) изолятов полученных от пациентов в группе где получали эмтрицитабин/тенофовира дизопроксил/эфавиренз и у 10 из 29 (345 %) изолятов проанализированных у пациентов группы где получали ламивудин/зидовудин/эфавиренз (значение р < 005 сравнение по точному критерию Фишера среди всех пациентов группы где получали эмтрицитабин + тенофовира дизопроксил со всеми пациентами группы где получали ламивудин/зидовудин);

- ни один из проанализированных вирусов не содержал мутации K65R или К70Е;

- генотипическая резистентность к эфавирензу главным образом мутация вируса K103N развилась у вируса полученного от 13 из 19 (68 %) пациентов в группе где получали эмтрицитабин/тенофовира дизопроксил/эфавиренз в сравнении с 21 из 29 (72 %) пациентов в группе сравнения.

In vivo - доконтактная профилактика

Образцы плазмы полученные в ходе 2-х клинических исследований ВИЧ- неинфицированных пациентов были проанализированы на 4 варианта экспрессирующих аминокислотные замены ВИЧ-1 (т. е. K65R К70Е M184V и Ml841) которые потенциально обеспечивают резистентность к тенофовира дизопроксилу или эмтрицитабину. В одном из исследований не выявлено никаких вариантов ВИЧ-1 экспрессирующих мутации K65R. К70Е M184V или Ml841 к моменту сероконверсии у пациентов инфицированных ВИЧ-1 после включения в исследование. У 3 из 10 пациентов с острой ВИЧ-инфекцией на момент включения в исследование вирусные мутации Ml841 и Ml84V обнаружены у 2 из 2 пациентов из группы принимавшей комбинацию тенофовир + эмтрицитабин и у 1 из 8 пациентов из группы плацебо.

В ходе другого клинического исследования не выявлено никаких вариантов ВИЧ-1 экспрессирующих мутации K65R К70Е M184V или Ml841 на момент сероконверсии у пациентов инфицированных ВИЧ-1 в ходе исследования. У 2 из 14 пациентов с острой ВИЧ-инфекцией на момент включения в исследование и у 1 из 5 пациентов в группе получавшей 245 мг тенофовира дизопроксила выявлена мутация K65R ВИЧ а у 1 из 3 пациентов из группы принимавшей комбинацию тенофовир + эмтрицитабин обнаружили мутацию M184V (связанную с резистентностью к эмтрицитабину).

Дети

Безопасность и эффективность комбинации тенофовир + эмтрицитабин у детей в возрасте до 12 лет не изучали.

Всасывание

Биоэквивалентность одной таблетки покрытой пленочной оболочкой комбинации тенофовир + эмтрицитабин и комбинации одной твердой капсулы эмтрицитабина 200 мг и одной таблетки покрытой пленочной оболочкой содержащей 245 мг тенофовира дизопроксила при их одновременном применении подтверждена при оценке однократного применения натощак у здоровых добровольцев. После приема внутрь комбинации тенофовир + эмтрицитабин здоровыми добровольцами эмтрицитабин и тенофовира дизопроксил сукцинат быстро всасываются а тенофовира дизопроксил сукцинат превращается в тенофовир. Максимальные концентрации (Сmах) эмтрицитабина и тенофовира наблюдаются в сыворотке крови в диапазоне от 05 до 3 часов после приема натощак. Прием комбинации тенофовир + эмтрицитабин с пищей приводил к задержке достижения Сmах тенофовира приблизительно на три четверти часа и увеличению значений площади под кривой "концентрация-время" (AUC) и Сmах тенофовира приблизительно на 35 % и 15 % соответственно при приеме с пищей с высоким или низким содержанием жиров по сравнению с приемом натощак. Для оптимизации всасывания тенофовира предпочтительно принимать комбинацию тенофовир + эмтрицитабин вместе с приемом пищи.

Распределение

После в/в введения объем распределения эмтрицитабина и тенофовира составлял около 14 л/кг и 800 мл/кг соответственно. После приема внутрь эмтрицитабина или тенофовира дизопроксила сукцината эмтрицитабин и тенофовир свободно распределяются в организме. В условиях invitro связывание эмтрицитабина с белками плазмы крови человека составляло < 4 % и не зависело от концентрации в диапазоне от 002 до 200 мкг/мл. В условиях invitro связывание тенофовира с белками плазмы или сыворотки крови составляло соответственно менее 07 и 72 % при концентрации тенофовира в диапазоне от 001 до 25 мкг/мл.

Метаболизм

Данные о метаболизме эмтрицитабина ограничены. Известно что эмтрицитабин подвергается окислению в тиоловой части с образованием 3’-сульфоксидных диастереоизомеров (около 9 % дозы) и конъюгатов с глюкуроновой кислотой в форме 2’-О-глюкуронида (около 4 % дозы). В исследованиях invitro установлено что ни тенофовира дизопроксил ни тенофовир не являются субстратами изофсрмснтов системы цитохрома Р450. В свою очередь ни эмтрицитабин ни тенофовир не ингибируют метаболизм лекарственных средств происходящий с участием основных изоферментов CYP. Эмтрицитабин не ингибировал уридин 5'-дифосфоглюкуронил трансферазу (УДФ) фермент отвечающий за взаимосвязь с глюкуроновой кислотой.

Выведение

Эмтрицитабин в основном выводится почками принятая доза обнаруживается в моче (почти 86 %) и кале (около 14 %). 13 % принятой дозы эмтрицитабина обнаруживается в моче в виде трех метаболитов. Общая скорость выведения эмтрицитабина составляет 307 мл/мин. После приема внутрь период полувыведения (Т1/2) эмтрицитабина составляет около 10 часов.

Тенофовир главным образом выводится почками как путем фильтрации так и с помощью системы активного канальцевого транспорта. Примерно 70-80 % от введенной дозы экскретируется в неизмененном виде почками после в/в применения. Наблюдаемый клиренс тенофовира составлял в среднем около 307 мл/мин. Почечный клиренс составлял примерно 210 мл/мин что превышает скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Это указывает на то что активная канальцевая секреция является важной частью процесса выведения тенофовира. После приема внутрь Т1/2 тенофовира составляет приблизительно 12-18 часов.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

Фармакокинетику эмтрицитабина или тенофовира у пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) не изучали.

Пол

Фармакокинетика эмтрицитабина и тенофовира (применяемого в форме тенофовира дизопроксила) у пациентов мужского и женского пола сходна.

Раса

Не обнаружено клинически значимых различий фармакокинетики эмтрицитабина у представителей с разным этническим происхождением. Особенности фармакокинетики тенофовира (применяемого в форме тенофовира дизопроксила) у представителей разных этнических групп не изучались.

Дети

Фармакокинетика комбинации тенофовир + эмтрицитабин у детей (до 18 лет) не изучалась. Фармакокинетику тенофовира в равновесном состоянии исследовали у 8 ВИЧ- инфицированных подростков (в возрасте от 12 до 18 лет) с массой тела > 35 кг и у 23 ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от 2 до 12 лет. Экспозиция тенофовира у детей получавших суточные дозы тенофовира дизопроксила 245 мг внутрь или 65 мг/кг массы тела тенофовира дизопроксила до максимальной дозы составлявшей 245 мг была сходной с таковой у взрослых получавших один раз в день дозы тенофовира дизопроксила 245 мг. Исследования фармакокинетики тенофовира дизопроксила у детей до 2 лет не проводились. В целом фармакокинетические параметры эмтрицитабина у новорожденных и детей (в возрасте от 4 месяцев до 18 лет) схожи с теми что наблюдаются у взрослых.

Ожидается что фармакокинетические параметры эмтрицитабина и тенофовира (применяемого в форме тенофовира дизопроксила) у ВИЧ-инфицированных детей будут схожими с теми что наблюдаются у взрослых в связи с аналогичным воздействием эмтрицитабина и тенофовира.

Нарушение функции почек

Существуют немногочисленные данные по фармакокинетике эмтрицитабина и тенофовира у пациентов с нарушением функции почек после одновременного приема отдельных препаратов или в составе комбинации тенофовир + эмтрицитабин. Фармакокинетические параметры определяли при однократном приеме 200 мг эмтрицитабина или 245 мг тенофовира дизопроксила добровольцами с нарушениями функции почек различной степени тяжести при отсутствии инфицирования ВИЧ. Степень тяжести нарушения функции почек определяли по величине клиренса креатинина (КК) (функция почек не нарушена если КК > 80 мл/мин легкое нарушение - если КК составляет 50-79 мл/мин нарушение средней степени - при КК 30-49 мл/мин и тяжелое нарушение - при КК 10-29 мл/мин).

Средние значения (% CV) экспозиции эмтрицитабина повышаются от 12 мкг-ч/мл (25 %) у добровольцев при отсутствии нарушений функции почек и до 20 мкг*ч/мл (6 %) 25 мкг*ч/мл (23 %) и 34 мкг*ч/мл (6 %) у добровольцев с легкими средней степени и тяжелыми нарушениями функции почек соответственно.

Средние значения (% CV) экспозиции тенофовира повышаются от 2185 нг*ч/мл (12 %) у пациентов с нормальной функцией почек до 3064 нг*ч/мл (30 %) 6009 нг*ч/мл (42 %) и 15985 нг*ч/мл (45 %) у добровольцев с легкими средней степени и тяжелыми нарушениями функции почек соответственно.

Предполагается что увеличение интервала между приемом доз комбинации тенофовир + эмтрицитабин у ВИЧ-1-инфицированных пациентов с нарушением функции почек средней степени вызовет повышение пиковых концентраций в плазме крови и снижение уровней Cmin если сравнивать с пациентами с нормальной функцией почек.

У пациентов с терминальной почечной недостаточностью неинфицированных ВИЧ между процедурами гемодиализа концентрация эмтрицитабина в плазме крови постепенно повышается в период более 72 часов до 53 мкг*ч/мл (19 %) а концентрация тенофовира в период более 48 часов повышается до 42857 нг*ч/мл (29 %).

Было проведено небольшое клиническое исследование по оценке безопасности противовирусной активности и фармакокинетики тенофовира дизопроксила в комбинации с эмтрицитабином у ВИЧ-инфицированных пациентов с нарушением функции почек. В подгруппе пациентов с исходным КК 50-60 мл/мин прием препарата один раз в сутки приводил к 2-4 разовому повышению экспозиции тенофовира и ухудшению функции почек.

Исследования фармакокинетики эмтрицитабина и тенофовира (применяемого в форме тенофовира дизопроксила) у детей с нарушением функции почек не проводились. Отсутствуют данные на основании которых можно составить рекомендации касающиеся дозирования.

Нарушение функции печени

Фармакокинетика комбинации тенофовир + эмтрицитабин у пациентов с нарушением функции печени не изучалась.

Фармакокинетика эмтрицитабина у пациентов неинфицированных ВГВ. с разными степенями нарушения функции печени не исследовалась. В целом фармакокинетика эмтрицитабина у пациентов инфицированных ВГВ была аналогична фармакокинетике у здоровых и ВИЧ-инфицированных пациентов.

Разовая доза 245 мг тенофовира дизопроксила принималась пациентами неинфицированными ВИЧ с нарушением функции печени различной степени по классификации Чайлд-Пью. У пациентов с нарушением функции печени существенных изменений параметров фармакокинетики тенофовира не отмечалось что предполагает отсутствие необходимости в коррекции дозы. Средние (% CV) значения Сmах и AUC0- ∞ тенофовира составляли 223 (34.8 %) нг/мл и 2050 (508 %) нг*ч/мл соответственно у лиц без нарушения функции печени 289 (460 %) нг/мл и 2310 (435 %) нг*ч/мл у лиц с нарушением функции печени средней степени и 305 (248 %) нг/мл и 2740 (440 %) нг*ч/мл у лиц с тяжелым нарушением функции печени.

В случае передозировки требуется медицинское наблюдение для выявления признаков токсичности и если необходимо применение стандартного поддерживающего лечения.

До 30 % дозы эмтрицитабина и приблизительно 10 % дозы тенофовира могут быть выведены с помощью гемодиализа. Неизвестно выводится ли эмтрицитабин или тенофовир путем перитонеального диализа.

Передача ВИЧ

Несмотря на то что доказано что эффективное подавление вируса с помощью антиретровирусной терапии существенно снижает риск передачи инфекции при половом контакте нельзя исключать остаточного риска инфицирования. Поэтому необходимо применять соответствующие меры безопасности чтобы избежать передачи вируса.

Пациенты с мутациями резистентности ВИЧ-1

Комбинация тенофовир + эмтрицитабин не должна назначаться пациентам с ВИЧ-1 инфекцией имеющим мутацию в кодоне K65R.

Общая стратегия профилактики ВИЧ-инфекции

Комбинация тенофовир + эмтрицитабин не всегда эффективна для профилактики заражения ВИЧ-1. Длительность периода до начала защитного действия после приема комбинации тенофовир + эмтрицитабин неизвестна.

Комбинацию тенофовир + эмтрицитабин следует использовать для ДКП как часть общей стратегии профилактики ВИЧ-1 инфекции включающей применение других мер профилактики (например постоянное и правильное использование презервативов осведомленность о ВИЧ-статусе регулярное тестирование на другие инфекции передаваемые половым путем).

Риск развития резистентности при наличии скрытой ВР1Ч-1 инфекции

Комбинацию тенофовир + эмтрицитабин следует применять лишь для снижения риска заражения ВИЧ-1 у лиц с подтвержденным отрицательным диагнозом на ВИЧ. При приеме комбинации тенофовир + эмтрицитабин с целью ДКП необходимо регулярное (минимум каждые 3 месяца) подтверждение ВИЧ-1- отрицательного статуса с помощью комбинированного теста "антиген/антитело". Монотерапия комбинацией тенофовир + эмтрицитабин не является полноценным лечением ВИЧ-1 и мутации резистентности вируса возникали у пациентов со скрытой ВИЧ-1 инфекцией принимавших только комбинацию тенофовир + эмтрицитабин.

При наличии клинических симптомов острой вирусной инфекции и подозрений на недавние (< 1 месяца) экспозиции ВИЧ-1 применение комбинации тенофовир + эмтрицитабин необходимо отложить минимум на один месяц и подтвердить ВИЧ-1 статус перед началом приема комбинации тенофовир + эмтрицитабин с целью ДКП.

Важность соблюдения предписанного режима терапии

Измерение концентрации препарата в плазме крови показало что эффективность комбинации тенофовир + эмтрицитабин в снижении риска заражения ВИЧ-1 строго коррелирует с соблюдением указанной схемы. ВИЧ-неинфицированным людям следует строго придерживаться рекомендованной схемы приема комбинации тенофовир + эмтрицитабин.

Пациенты инфицированные вирусом гепатита В или С

ВИЧ-1-инфицированные пациенты с хроническим ВГВ или ВГС получающие комбинированную антиретровирусную терапию относятся к группе высокого риска тяжелых и потенциально смертельных осложнений со стороны печени.

Врачам необходимо следовать рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции при выборе лечения пациентов инфицированных ВИЧ и ВГВ или ВГС.

Безопасность и эффективность комбинации тенофовир + эмтрицитабин при ДКП у пациентов с инфекцией ВГВ или ВГС не установлена.

При сопутствующей противовирусной терапии гепатита В или С обратитесь к соответствующим инструкциям по медицинскому применению.

Тенофовира дизопроксил показан для лечения ВГВ а эмтрицитабин продемонстрировал противовирусную активность в отношении ВГВ в фармакодинамических исследованиях однако эффективность и безопасность комбинации тенофовир + эмтрицитабин конкретно у пациентов с хроническим гепатитом В не изучали.

Отмена комбинации тенофовир + эмтрицитабин у пациентов инфицированных ВГВ может вызвать тяжелое обострение гепатита. За пациентами инфицированными ВГВ должно вестись тщательное наблюдение как клиническое так и лабораторное по меньшей мере в течение нескольких месяцев после прекращения терапии комбинацией тенофовир + эмтрицитабин. В ряде случаев может потребоваться возобновление терапии гепатита В. У пациентов с тяжелыми заболеваниями печени или циррозом не рекомендуется отменять лечение поскольку возникающее после отмены лечения обострение гепатита может привести к декомпенсации функции печени.

Заболевания печени

Безопасность и эффективность комбинации тенофовир + эмтрицитабин у пациентов у которых серьезные нарушения функции печени являются основным заболеванием не изучались. Исследования фармакокинетики тенофовира у пациентов с печеночной недостаточностью показали что коррекции дозы не требуется. Исследования фармакокинетики эмтрицитабина у пациентов с печеночной недостаточностью не проводились. Эмтрицитабин не подвергается существенному метаболизму ферментами печени и имеет почечный путь выведения поэтому учитывая минимальный печеночный метаболизм и почечный путь выведения эмтрицитабина можно предположить что пациентам с печеночной недостаточностью не требуется коррекции дозы.

У ВИЧ-1-инфицированных пациентов с ранее диагностированным заболеванием печени включая хронический активный гепатит при комбинированной антиретровирусной терапии могут наблюдаться более частые нарушения функции печени. Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением в соответствии со стандартной практикой. При признаках усиления заболевания печени для таких пациентов следует рассмотреть вопрос о возможности прерывания или прекращения лечения.

Нежелательные эффекты со стороны почек и костной ткани у взрослых

Со стороны почек

Эмтрицитабин и тенофовир выводятся главным образом почками путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции. При использовании в клинической практике тенофовира дизопроксила сообщалось о почечной недостаточности нарушении функции почек повышении концентрации креатинина гипофосфатемии и проксимальной тубулопатии (включая синдром Фанкони).

Контроль функции почек

Рекомендуется оценивать клиренс креатинина у всех пациентов до начала лечения ВИЧ-1 инфекции и до начала ДКП комбинацией тенофовир + эмтрицитабин.

У лиц без факторов риска развития нарушения функции почек рекомендуется оценивать функцию почек (клиренс креатинина и концентрацию фосфатов в плазме) после 2-4 недель лечения через 3 месяца лечения и впоследствии каждые 3-6 месяцев.

У пациентов с риском развития нарушения функции почек следует чаще контролировать функцию почек.

Оценка функции почек у ВИЧ-1-инфицированных пациентов

Если у какого-либо пациента получающего комбинацию тенофовир + эмтрицитабин концентрация фосфатов в сыворотке крови составляет < 15 мг/дл (048 ммоль/л) или КК снижен до < 50 мл/мин функция почек должна оцениваться повторно в течение одной недели включая определение концентрации глюкозы и содержание калия в плазме крови а также концентрацию глюкозы в моче. Следует рассмотреть вопрос о необходимости прерывания лечения комбинацией тенофовир + эмтрицитабин у пациентов с подтвержденным снижением КК < 50 мл/мин или снижением концентрации фосфатов в сыворотке крови < 10 мг/дл (032 ммоль/л). Кроме того следует рассмотреть вопрос о прерывании лечения комбинацией тенофовир + эмтрицитабин в случае прогрессирующего ухудшения функции почек если никаких других причин не обнаружено.

Безопасность комбинации тенофовир + эмтрицитабин в отношении функции почек исследована лишь в очень ограниченной степени у ВИЧ-1-инфицированных пациентов с нарушением функции почек (КК < 80 мл/мин). Для ВИЧ-1-инфицированных пациентов с КК 30-49 мл/мин рекомендуется коррекция интервала между дозами. Ограниченные данные клинических исследований свидетельствуют о том что большой интервал между дозами не является оптимальным и может привести к повышению токсичности и вероятности неадекватного ответа. Более того в небольшом клиническом исследовании у подгруппы пациентов с КК 50-60 мл/мин получавших тенофовира дизопроксил в комбинации с эмтрицитабином каждые 24 часа отмечалась в 2-4 раза более высокая экспозиция тенофовира и ухудшение функции почек. Следовательно при приеме комбинации тенофовир + эмтрицитабин пациентами с КК < 60 мл/мин необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска а также тщательный контроль функции почек. Кроме того у пациентов принимающих комбинацию тенофовир + эмтрицитабин с продолжительным интервалом между дозами следует постоянно контролировать клинический ответ на лечение. Применение комбинации тенофовир + эмтрицитабин противопоказано пациентам с нарушением функции почек тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) и тем кто нуждается в гемодиализе поскольку соответствующее снижение дозы невозможно при приеме фиксированной лекарственной комбинации.

Оценка функции почек при ДКП

Исследования применения комбинации тенофовир + эмтрицитабин у ВИЧ- неинфицированных лиц с КК < 60 мл/мин не проводились поэтому прием препарата в данной популяции не рекомендован. Если концентрация фосфата в плазме крови составляет < 15 мг/дл (048 ммоль/л) или КК у любого пациента принимающего комбинацию тенофовир + эмтрицитабин в качестве ДКП снижен до < 60 мл/мин следует в течение недели повторно оценить функцию почек включая измерения концентрации глюкозы и содержания калия в плазме крови и концентрации глюкозы в моче. Следует обсудить вопрос о прерывании приема комбинации тенофовир + эмтрицитабин у пациентов с КК сниженным до < 60 мл/мин или повышенной до < 10 мг/дл (032 ммоль/л) концентрацией фосфата в сыворотке крови. Кроме того следует рассмотреть вопрос о прерывании лечения комбинацией тенофовир + эмтрицитабин в случае прогрессирующего ухудшения функции почек если никаких других причин не обнаружено.

Воздействие на костную ткань

Патологические изменения костной ткани (изредка ведущие к переломам) могут обусловливаться поражением проксимальных канальцев почек. При подозрении или выявлении патологических изменений костной ткани следует обратиться за консультацией к соответствующему специалисту.

Лечение ВИЧ-1 инфекции

В контролируемом 144-недельном клиническом исследовании по сравнению тенофовира дизопроксила со ставудином в комбинации с ламивудином и эфавирензом среди ВИЧ- инфицированных взрослых пациентов не получавших ранее антиретровирусного лечения в обеих группах наблюдались небольшие снижения МПК в области бедренной кости и позвоночника. Снижение МПК позвоночника и изменения от исходных показателей биомаркеров метаболизма костной ткани были достоверно более выраженными в группе тенофовира на 144 неделе. Снижение МПК бедренной кости было достоверно более выраженным в этой группе до 96 недель. Однако через 144 недели повышения риска переломов или признаков клинически значимых патологий костной ткани не наблюдалось.

В других исследованиях (проспективных и межгрупповых) наиболее выраженные снижения МПК наблюдали у пациентов принимавших тенофовира дизопроксил в составе схемы содержащей усиленный ингибитор протеаз. Для пациентов с остеопорозом имеющих высокий риск переломов следует рассмотреть альтернативные схемы лечения.

Доконтактная профилактика

В клинических исследованиях ВИЧ-неинфицированных лиц наблюдали незначительные снижения МПК. В исследовании с участием 498 мужчин средние изменения МПК по сравнению с исходным уровнем через 24 недели колебались от -04 % до -10 % для тазобедренного сустава позвоночника шейки бедра и вертела у мужчин ежедневно получавших комбинацию тенофовир + эмтрицитабин в качестве профилактики (n = 247) или плацебо (n = 251).

Реакции со стороны почек и костей у детской популяции

Достоверные сведения связанные с долгосрочным воздействием тенофовира дизопроксила на почки и костную систему во время лечения инфекции ВИЧ-1 в педиатрической популяции отсутствуют. Данные о долгосрочном воздействии комбинации тенофовир + эмтрицитабин на почки и костную систему при применении для ДКП у неинфицированных подростков отсутствуют. Кроме того обратимость нефротоксичности после прекращения приема тенофовира дезопроксила для лечения ВИЧ-1 или после прекращения приема комбинации тенофовир + эмтрицитабин для ДКП не может быть полностью установлена.

Рекомендуется использовать междисциплинарный подход для определения соотношения польза/риск при применении комбинации тенофовир + эмтрицитабин для лечения ВИЧ-1 инфекции или для ДКП необходим соответствующий мониторинг во время лечения (включая решение о прекращении лечения) также следует рассмотреть необходимость дополнительного лечения на индивидуальной основе.

Реакции со стороны почек

Нежелательные реакции со стороны почек соответствующие проксимальной почечной тубулопатии отмечались у ВИЧ-1-инфицированных пациентов детского возраста от 2 до 12 лет.

Контроль функции почек

Перед началом приема комбинации тенофовир + эмтрицитабин для лечения ВИЧ-1 или для ДКП необходимо провести оценку функции почек (КК и концентрация фосфатов в сыворотке крови) а также необходимо осуществлять контроль во время применения как и для взрослых (см. выше).

Ведение пациентов с нарушением функции почек

Если у любого пациента детского возраста получающего комбинацию тенофовир + эмтрицитабин концентрация фосфатов в сыворотке крови < 30 мг/дл (096 ммоль/л) необходимо провести повторную оценку функции почек в течение одной недели включая определение концентрации глюкозы и содержания калия в крови и концентрации глюкозы в моче. При подозрении или обнаружении аномалии почек необходимо проконсультироваться с нефрологом с целью рассмотрения необходимости отмены лечения комбинацией тенофовир + эмтрицитабин. Отмена лечения комбинацией тенофовир + эмтрицитабин также должна быть рассмотрена в случае прогрессирующего снижения функции почек когда никакая другая причина не была определена.

Совместное применение и риск нефротоксичности

Необходимо следовать тем же рекомендациям которые применимы для взрослых.

Нарушение функции почек

Не рекомендуется применять комбинацию тенофовир + эмтрицитабин у лиц в возрасте до 18 лет с нарушением функции почек. Не следует начинать терапию комбинацией тенофовир + эмтрицитабин у детей с нарушением функции почек а также необходимо отменить лечение у тех пациентов детского возраста у которых нарушение функции почек развилось в течение терапии комбинацией тенофовир + эмтрицитабин.

Воздействие на костную ткань

Применение тенофовира дизопроксила может стать причиной снижения МПК. Влияние изменения МПК связанного с тенофовира дизопроксилом на костную ткань в отдаленной перспективе и на риск переломов в будущем в настоящее время неизвестно.

При обнаружении или подозрении на костную патологию при применении комбинации тенофовир + эмтрицитабин у пациентов детского возраста необходимо проконсультироваться с эндокринологом и/или нефрологом.

Масса тела и метаболические параметры

В ходе антиретровирусной терапии может происходить увеличение массы тела концентрации липидов в плазме крови и глюкозы в крови. Эти изменения частично могут быть обусловлены контролем заболевания и стилем жизни. Что касается липидов в некоторых случаях повышение их концентрации свидетельствует об эффективности лечения; в то время как убедительных доказательств связывающих увеличение массы тела с какой-либо конкретной схемой лечения нет. Контроль концентрации липидов и глюкозы крови проводится в соответствии с общепринятыми протоколами лечения ВИЧ- инфекции. Расстройства липидного обмена следует контролировать принятыми в клинической практике методами.

Митохондриальные нарушения после внутриутробного воздействия препарата

Аналоги нуклеозидов и аналоги нуклеотидов могут влиять на митохондриальную функцию в различной степени и наиболее выражено это влияние при применении ставудина диданозина и зидовудина. Поступали сообщения о развитии митохондриальных нарушений у ВИЧ-отрицательных новорожденных подвергшихся внутриутробному и/или постнатальному воздействию аналогов нуклеозидов - в основном это касается схем лечения с зидовудином. Основными нежелательными явлениями о которых сообщалось были гематологические нарушения (анемия нейтропения) и метаболические нарушения (гиперлактатемия. гиперлипаземия). Эти явления часто носят кратковременный характер. Изредка поступали сообщения о некоторых неврологических нарушениях которые начинались позднее (гипертония судороги аномальное поведение). На сегодняшний день неизвестно являются ли неврологические нарушения временными или постоянными. Полученные данные необходимо учитывать для каждого ребенка перенесшего внутриутробное воздействие нуклеозидных и нуклеотидных аналогов у которого есть серьезные клинические проявления неизвестной этиологии особенно неврологического характера. Имеющиеся данные не влияют на текущие национальные рекомендации согласно которым ВИЧ-положительным беременным женщинам необходимо проведение антиретровирусной терапии с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

Синдром восстановления иммунитета

В начале антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом может возникнуть воспалительная реакция на возбудителей бессимптомных или остаточных оппортунистических инфекций и привести к тяжелым клиническим состояниям или усилению выраженности симптомов. Обычно такие реакции наблюдаются в течение первых недель после начала лечения. Примерами могут служить цитомегаловирусный ретинит генерализованные и/или очаговые микобактериальные инфекции и пневмоцистная (Pneumocystisjirovecii) пневмония. Следует отслеживать любые симптомы воспаления и в случае необходимости своевременно назначить лечение.

Также сообщалось об аутоиммунных заболеваниях (таких как болезнь Грейвса и аутоиммунный гепатит) сопровождавших реактивацию иммунитета однако данные о времени начала таких явлений сильно разнятся и эти случаи могли иметь место спустя несколько месяцев после начала лечения.

Оппортунистические инфекции

ВИЧ-1-инфицированные пациенты получающие комбинацию тенофовир + эмтрицитабин или любой другой антиретровирусный препарат могут иметь клинические проявления оппортунистических инфекций или осложнения ВИЧ-инфекции в связи с этим должны регулярно наблюдаться у врача имеющего опыт в лечении ВИЧ-ассоциированных заболеваний.

Остеонекроз

Хотя этиология остеонекроза считается многофакторной (включая использование глюкокортикостероидов употребление алкоголя наличие тяжелой иммуносупрессии более высокий индекс массы тела) случаи остеонекроза регистрировались особенно часто у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и/или при длительном приеме комбинированной антиретровирусной терапии. Пациентам следует рекомендовать обращаться за консультацией к врачу при появлении ломоты или боли в суставах скованности в суставах или затруднениях в движении.

Совместное назначение с другими лекарственными препаратами

Не следует применять комбинацию тенофовир + эмтрицитабин при одновременном или недавнем назначении нефротоксичного лекарственного препарата. Если такого применения избежать невозможно следует еженедельно контролировать почечную функцию.

Были зарегистрированы случаи острой почечной недостаточности после начала терапии высокой дозой или несколькими НПВП у пациентов получавших тенофовира дизопроксил и имеющих факторы риска почечной дисфункции. Почечная функция должна контролироваться надлежащим образом при совместном применении комбинации тенофовир + эмтрицитабин и НПВП.

Высокий риск поражения почек был зарегистрирован у ВИЧ-1-инфицированных пациентов получавших тенофовира дизопроксил в сочетании с ингибитором протеазы усиленным ритонавиром или кобицистатом. Таким пациентам требуется тщательный мониторинг функции почек. У ВИЧ-1-инфицированных пациентов с факторами риска нарушения функции почек совместный прием тенофовира дизопроксила с усиленным ингибитором протеазы должен быть тщательно проанализирован.

Не следует применять комбинацию тенофовир + эмтрицитабин одновременно с другими лекарственными средствами содержащими эмтрицитабин тенофовира дизопроксил тенофовира алафенамид или другие аналоги цитидина такие как ламивудин. Не следует применять комбинацию тенофовир + эмтрицитабин одновременно с адефовира дипивоксилом.

Совместное применение с ледипасвиром и софосбувиром или софосбувиром и велпатасвиром или софосбувиром велпатасвиром и воксилапревиром

Показано что совместное применение тенофовира дизопроксила и ледипасвира/софосбувира софосбувира/велпатасвира или софосбувира/велпатасвира/воксилапревира повышает концентрацию тенофовира в плазме крови особенно при их применении со схемами лечения ВИЧ-инфекции включающими тенофовира дизопроксил и фармакокинетический усилитель (ритонавир или кобицистат). Безопасность тенофовира дизопроксила при его совместном приеме с ледипасвиром/софосбувиром софосбувиром/велпатасвиром или софосбувиром/велпатасвиром/воксилапревиром и фармакокинетическим усилителем не установлена. Необходимо анализировать потенциальный риск и преимущества связанные с совместным назначением особенно для пациентов с повышенным риском нарушения функции почек. Необходимо контролировать пациентов принимающих ледипасвир/софосбувир софосбувир/велпатасвир или софосбувир/велпатасвир/воксилапревир одновременно с тенофовира дизопроксилом и усиленным ингибитором ВИЧ-протеазы на предмет нежелательных реакций обусловленных действием тенофовира дизопроксила.

Совместный прием тенофовира дизопроксила и диданозина

Совместный прием не рекомендован поскольку это приводит к увеличению системной экспозиции диданозина на 40-60 % что может повышать риск нежелательных реакций связанных с диданозином. Сообщалось о редких случаях панкреатита и лактоацидоза иногда с летальным исходом. Совместный прием тенофовира дизопроксила и диданозина в дозе 400 мг в сутки сопровождался значительным снижением числа клеток CD4 возможно из- за внутриклеточного взаимодействия повышающего уровень фосфорилированного (т. е. активного) диданозина. Сниженную дозу диданозина 250 мг который применяют одновременно с терапией тенофовира дизопроксилом связывают с сообщениями о высоких степенях вирусологической неэффективности лечения при различных испытанных комбинациях.

Тройная нуклеозидная терапия

Есть сообщения о высокой частоте отсутствия вирусологического ответа и появлении резистентности у пациентов с начальной стадией ВИЧ-инфекции при комбинированном приеме тенофовира дизопроксила ламивудина и абакавира а также ламивудина с диданозином при схеме приема один раз в сутки. Ламивудин и эмтрицитабин имеют близкое структурное сходство а также сходную фармакокинетику и фармакодинамику. Поэтому могут наблюдаться сходные проблемы при приеме комбинации тенофовир + эмтрицитабин с третьим нуклеозидным аналогом.

Пациенты пожилого возраста

Комбинация тенофовир + эмтрицитабин не изучалась у лиц старше 65 лет. У лиц старше 65 лет отмечается большая вероятность наличия сниженной функции почек поэтому препарат должен назначаться с осторожностью людям старшего возраста.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

Исследования по изучению влияния препарата на способность управления транспортом и работу с механизмами не проводилось. Однако пациентов принимающих препарат следует проинформировать что во время лечения как эмтрицитабином так и тенофовиром сообщалось о головокружении. При появлении головокружения следует воздержаться от выполнения указанных видов деятельности.