Бупивакаин + Эпинефрин* (Bupivacaine + Epinephrine)

Лекформа. раствор для инъекций

Фармдействие. Местный анестетик амидного типа. Добавление эпинефрина (альфа- и бета-адреностимулятора), вызывающего спазм сосудов, приводит к усилению и удлинению действия препарата. Обратимо блокирует проведение импульса по нервному волокну за счет влияния на натриевые каналы, оказывает схожие эффекты на возбудимые мембраны в головном мозге и миокарде. При местной инфильтрационной блокаде 0,25% раствором начало действия — через 1–3 мин, длительность анестезии — 3–4 ч; 0,5% начало — 1–3 мин, длительность — 4–8 ч. Соответственно, при ретробульбарной анестезии начало — через 5 мин, длительность — 4–8 ч; при перибульбарной начало — 10 мин, длительность — 4–8 ч; при межреберной (в расчете на нерв) начало — 3–5 мин, длительность — 4–8 ч; при блокаде плечевого сплетения (подмышечная, надключичная, межлестничная и подключичная периваскулярная), проводниковой блокаде седалищного нерва, бедренного нерва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра (3 в 1) начало — 15–30 мин, длительность — 4–8 ч; при внутрисуставной блокаде начало — 5–10 мин, длительность — 2–4 ч после промывания; при люмбальной эпидуральной 0,5% начало — 15–30 мин, длительность — 2–3 ч, 0,25% начало — 2–3 мин, длительность — 1–2 ч; при торакальной эпидуральной 0,5% начало — 10–15 мин, длительность — 2–3 ч, 0,25% начало 10–15 мин, длительность — 1,5–2 ч; при каудальной эпидуральной анестезии у взрослых 0,5% начало — 15–30 мин, длительность — 2–3 ч, 0,25% начало — 20–30 мин, длительность — 1–2 ч; при каудальной эпидуральной анестезии у детей: люмбосакральной, тораколюмбальной начало — 20–30 мин, длительность — 2–6 ч.

Показания. Интраоперационная и послеоперационная анальгезия, обезболивание при травме, хирургические вмешательства, включая кесарево сечение, обезболивание родов, терапия болевых синдромов и анальгезия при болезненных манипуляциях: ретробульбарная и перибульбарная (регионарная) анестезия; эпидуральная анестезия (торакальная, люмбальная и каудальная); местная инфильтрационная анестезия (в т.ч. в стоматологии); проводниковая анестезия (в т.ч. в стоматологии и акушерстве); шейная (вагосимпатическая) анестезия, межреберная блокада.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к др. амидным местноанестезирующим ЛС), артериальная гипотензия, шок, заболевания ЦНС, детский возраст (до 2 лет). Не используется для проведения в/в регионарной анестезии.

С осторожностью. Беременность, период лактации, период родов, AV-блокада и нарушение внутрижелудочковой проводимости, тиреотоксикоз, воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции, дефицит холинэстеразы, общее тяжелое состояние, почечная недостаточность, снижение печеночного кровотока (например, при ХСН, заболеваниях печени), одновременное назначение антиаритмических ЛС (включая бета-адреноблокаторы), необходимость проведения парацервикальной анестезии, детский возраст (до 12 лет), пожилой возраст (старше 65 лет); для эпидурального назначения (каудальная и люмбальная анестезия): предшествующие неврологические заболевания, септицемия, невозможность проведения пункции из-за деформации позвоночника.

Дозирование. При использовании у взрослых для инфильтрационной блокады следует ввести до 60 мл 025% раствора, до 30 мл 0,5%; для ретробульбарной — 2–4 мл 0,5%; для перибульбарной — 6–10 мл 0,5%; для межреберной (в расчете на нерв) — 2–3 мл 0,5%; для блокады плечевого сплетения: подмышечной, надключичной — 30–40 мл 0,5%, межлестничной и подключичной периваскулярной — 20–30 мл 0,5%; для блокады седалищного нерва — 10–20 мл 0,5%; для блокады бедренного нерва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра (3 в 1) — 20–30 мл 0,5%; для внутрисуставной блокады — до 40 мл 0,25%; для люмбальной эпидуральной — 15–30 мл 0,5% и 6–15 мл 0,25%; для люмбальной эпидуральной (длительная инфузия) — 5–7,5 мл/ч; для торакальной эпидуральной — 5–10 мл 0,5% и 5–15 мл 0,25%; для торакальной эпидуральной (длительная инфузия) — 4–7,5 мл/ч; для каудальной эпидуральной анестезии — 20–30 мл 0,5% и 20–30 мл 0,25%; для каудальной эпидуральной анестезии у детей люмбосакральной — 0,5 мл/кг 0,25% и тораколюмбальной — 0,6–1 мл/кг 0,25%.

Для детей расчет дозы проводится с учетом массы тела до 2 мг/кг. Проводить частые аспирации до и во время введения. При введении большой дозы — предварительно пробное введение 3–5 мл. Внутрисосудистое введение препарата выявляется по появлению тахикардии. Основную дозу вводят медленно, со скоростью 25–50 мг/мин, постоянно поддерживая вербальный контакт с пациентом. Для длительной блокады использовать специальный катетер (эпидуральная анестезия и интраплевральная анальгезия, блокада брахиального сплетения).

Максимальная разовая доза составляет 225 мг, суточная — 400 мг.

Побочное действие. Со стороны центральной и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, слабость, двигательное беспокойство, потеря сознания, судороги (риск их развития повышается на фоне гиперкапнии и ацидоза), тризм, тремор, зрительные и слуховые нарушения, нистагм, синдром конского хвоста (паралич ног, парестезии), паралич дыхательных мышц, остановка дыхания, блок моторный и чувствительный, респираторный паралич (чаще развивается при субарахноидальной анестезии), онемение языка (при использовании в стоматологии).

Со стороны ССС: повышение или снижение АД, коллапс, периферическая вазодилатация, боль в грудной клетке, тахикардия, кардиотоксичный эффект (брадикардия, снижение силы сердечных сокращений, аритмии: AV-блокада, желудочковые аритмии, в т.ч. фибрилляция желудочков вплоть до асистолии). Изменения на ЭКГ: медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS и электромеханической диссоциацией (более кардиотоксичен, чем др. местноанестезирующие ЛС, кардиотоксичность повышается у пациентов с гипотермией, гипонатриемией, гиперкалиемией или ишемией миокарда).

Со стороны мочевыделительной системы: непроизвольное мочеиспускание.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, непроизвольная дефекация.

Аллергические реакции: зуд кожи, кожная сыпь (в т.ч. крапивница), др. анафилактические реакции (в т.ч. анафилактический шок).

Прочие: возвращение боли, стойкая анестезия, гипотермия, импотенция; при анестезии в стоматологии: нечувствительность и парестезии губ и языка, удлинение анестезии.

Передозировка. Симптомы: при внутрисосудистом введении токсическая реакция развивается в течение 1–3 мин, при передозировке — 20–30 мин, в зависимости от места инъекции. Первые проявления интоксикации: парестезии в области рта, головокружение, онемение языка, шум в ушах. Нарушение зрения и мышечная дрожь предшествуют развитию генерализованных судорог. Потеря сознания, эпилептические приступы могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности быстро наступают гипоксия и гиперкапния. В тяжелых случаях развивается апноэ. Ацидоз повышает токсический эффект анестетиков. Данные явления быстро проходят за счет метаболизма препарата и снижения его концентрации в ЦНС. В дальнейшем развивается снижение АД, брадикардия, аритмия.

Лечение: немедленно прекратить введение препарата, оксигенация и при необходимости — ИВЛ (маска и мешок). Если судороги не проходят самопроизвольно в течение 15–20 с, в/в вводятся противоэпилептические ЛС (тиопентал натрия — 100–150 мг или диазепам — 5–10 мг).

Для коррекции снижении АД и брадикардии в/в вводят 5–10 мг эфедрина, при необходимости возможно повторное введение через 2–3 мин.

Взаимодействие. Эпинефрин может снижать эффект гипотензивных ЛС. Использование совместно с препаратами, ингибирующими МАО (фуразолидон, прокарбазин, селегелин), повышает риск развития снижения АД.

Производные эрготамина способствуют развитию повышения АД.

ЛС, обладающие альфа-адреноблокирующей активностью (лабеталол, феноксибензамин, фентоламин, празозин, толазолин, дроперидол, галоперидол, локсапин, производные фенотиазина и тиоксантена), вазодилататоры могут уменьшить эффект вазоконстриктора, увеличивают риск развития снижения АД и тахикардии; ритодрин — повышает эффект вазоконстриктора и риск развития побочных эффектов.

Бета-адреноблокаторы (включая ЛС для применения в офтальмологии) усиливают прессорное действие эпинефрина, повышают риск развития брадикардии.

Доксапрам, мазиндол, метилфенидат повышают сосудосуживающий эффект вазоконстрикторов.

Трициклические антидепрессанты, мапротилин повышают риск развития сердечно-сосудистых эффектов вазоконстриктора (головные боли, аритмии, тахикардии, повышение АД, ощущение жара).

Сочетание с сердечными гликозидами, леводопой, общей ингаляционной анестезией галотаном увеличивает риск развития аритмии.

Снижают гипотензивное действие алкалоидов раувольфии.

Симпатомиметики повышают риск кардиотоксичных эффектов.

При одновременном назначении с нитратами — могут уменьшить их антиангинальную активность.

Антикоагулянты (ардепарин натрия, далтепарин натрия, данапароид натрия, эноксапарин натрия, гепарин, варфарин) повышают риск развития кровотечений.

При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека.

Несовместим с щелочными растворами — образование преципитата и распад эпинефрина.

Особые указания. Не применяется для в/в регионарной анестезии (блокада по Биру). Регионарная анестезия должна проводиться при наличии соответствующего реанимационного оборудования и обученного персонала.

Для предотвращения развития острой интоксикации избегать внутрисосудистого введения препарата.

Перед проведением продолжительных блокад целесообразно установить в/в катетер.

Вне зависимости от типа местные анестетики могут вызывать серьезные осложнения. Центральная нервная блокада на фоне гиповолемии может приводить к угнетению ССС. Эпидуральная анестезия должна проводиться с осторожностью у пациентов с нарушенной функцией ССС. При ретробульбарной инъекции препарат может случайно достигнуть краниального субарахноидального пространства, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги. Если во время инъекций в области шеи или головы препарат случайно попадает в артерию, развивается системная токсическая реакция даже при минимальной дозе. Парацервикальная блокада иногда приводит к брадикардии/тахикардии плода.

При проведении эпидуральной анестезии необходимо провести тест-дозу с 3–5 мл. Во время проведения тест-дозы в течение 5 мин необходимо поддерживать вербальный контакт с пациентом и регулярно определять ЧСС. Аспирацию СМЖ необходимо проводить до введения основной дозы, которая должна вводиться медленно, под постоянным контролем. При появлении минимальных токсических эффектов дальнейшее введение прекращают. В практике спинальной анестезии бупивакаин является препаратом с минимальной локальной токсичностью.

Парацервикальная блокада может в большей степени повлиять на плод, чем др. блокады.

Введение небольших доз для местной анестезии в область головы, шеи, а также в ретробульбарное пространство или область звездчатого ганглия может давать отрицательную реакцию, сходную с системным токсическим эффектом (вплоть до остановки дыхания), в связи с чем необходимо иметь наготове необходимые ЛС и оборудование.

Пациентам требуется контроль функций ССС, дыхательной системы и ЦНС.

Необходимо отменить ингибиторы МАО за 10 дней до введения местного анестетика.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.