Эмтрицитабин* (Emtricitabine)

Фармакодинамика

Подавляет активность обратной транскриптазы ВИЧ-1. Внутри клетки фосфорилируется до активного метаболита — эмтрицитабин-5'-трифосфата, который ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ-1 по конкурентному механизму, результатом чего является прерывание синтеза цепи ДНК. Эмтрицитабин 5'-трифосфат является слабым ингибитором ДНК-полимераз α, β и ε млекопитающих и митохондриальной ДНК-полимеразы γ.

Противовирусная активность

Противовирусная активность эмтрицитабина в отношении лабораторных и клинических изолятов штаммов ВИЧ-1 оценивалась на линиях лимфобластоидных клеток (клеточная линия MAGI-CCR5) и мононуклеарных клеток периферической крови. Показатель EC₅₀ — концентрация препарата, необходимая для подавления 50% вирусов, — находился в диапазоне от 0,0013 до 0,64 мкмоль.

В культуре клеток эмтрицитабин проявил противовирусную активность в отношении ВИЧ-1 подтипов А, В, С, D, Е, F, G (EC₅₀ составила 0,007–0,075 мкмоль), а также угнетающее действие на некоторые штаммы ВИЧ-2 (EC₅₀ составила 0,007–1,5 мкмоль).

Резистентность

Резистентность к эмтрицитабину наблюдалась in vitro у некоторых ВИЧ-1 инфицированных пациентов вследствие замещения в кодонах M184V или M184I обратной транскриптазы. Других механизмов развития резистентности к эмтрицитабину выявлено не было.

Перекрестная резистентность

Резистентные к эмтрицитабину штаммы с замещением в кодоне M184V/I демонстрировали перекрестную резистентность к ламивудину, но оставались чувствительными к диданозину, ставудииу, тенофовиру и зидовудину. Штаммы вирусов с замещениями, обусловливающими снижение чувствительности к ставудину, и с мутациями резистентности к аналогам зидовудина (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E) или диданозина (L74V), оставались чувствительными к эмтрицитабину. Штаммы ВИЧ-1, содержащие замещение K103N или другие замещения, связанные с резистентностью к рилпивирину и другим нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы, оставались чувствительными к эмтрицитабину.

Фармакокинетика

При приеме внутрь эмтрицитабин быстро всасывается из ЖКТ. Пища не оказывает значимого влияния иа биодоступность эмтрицитабина. При многократном пероральном приеме в дозе 200 мг/сут C_max эмтрицитабина в плазме крови составляет 1,8–0,7 мкг/мл, а AUC_0–24 — (10,0±3,l) мкг·ч/мл. T_max в крови — 1–2 ч. Средние значения минимальных концентраций эмтрицитабина в плазме спустя 24 ч после приема в равновесном состоянии составляют или превышают среднее значение IC₉₀ — концентрации, необходимой для подавления репликации 90% вирусов in vitro. При многократном приеме в диапазоне доз от 25 до 200 мг фармакокинетические параметры эмтрицитабина находятся в пропорциальной зависимости от дозы.

Связь эмтрицитабина с белками плазмы in vitro составляет менее 4% и не зависит от концентрации в диапазоне от 0,02 до 200 мкг/мл. Данные исследований in vitro указывают на то, что эмтрицитабин не оказывает ингибирующего влияния на изоферменты цитохрома Р450 человека. Эмтрицитабин в основном выводится почками (приблизительно 86%) и через кишечник (приблизительно 14%). 13% введенной дозы эмтрицитабина были обнаружены в моче в виде трех предполагаемых метаболитов. Системный клиренс эмтрицитабина в среднем равен 307 мл/мин.

Метаболиты эмтрицитабина включают 3'-сульфоксид диастереомеры (примерно 9% дозы) и их конъюгат с глюкуроновой кислотой в форме 2-О-глюкуронида (примерно 4% дозы). После однократного перорального приема Т_1/2 эмтрицитабина составляет примерно 10 ч. При последующем дозировании в курсовом режиме значение внутриклеточного Т_1/2 эмтрицитабин-5'-трифосфата (активного метаболита эмтрицитабина) в мононуклеарных клетках периферической крови составляет 39 ч.

Эмтрицитабин выводится путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек (Cl креатинина <80 мл/мин) фармакокинетика эмтрицитабина изменяется. Системное воздействие эмтрицитабина (среднее значение ± стандартное отклоненение) увеличивалось с (11,8±2,9) мкг·ч/мл у пациентов с нормальной функцией почек до (19,9±1,1), (25,0±5,7) и (34,0±2,1) мкг·ч/мл у пациентов с Cl креатинина 50–80, 30–49 и <30 мл/мин соответственно.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью фармакокинетика эмтрицитабина не изучена.

Пол и раса. У взрослых мужчин и женщин и у различных рас существенных различий в фармакокинетических параметрах не отмечается.

Дети. В целом, фармакокинетика эмтрицитабина у детей сходна с таковой у взрослых. При приеме эмтрицитабина в дозе 6 мг/кг/сут средние показатели AUC_0–24 у детей сопоставимы с таковыми у взрослых при приеме препарата в дозе 200 мг 1 раз в день.

Пожилые пациенты. Данные по фармакокинетике эмтрицитабина у пациентов старше 65 лет отсутствуют.

Категория действия на плод по FDA — B.

Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Эмтрицитабин следует применять беременным женщинам только при крайней необходимости, в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Было показано, что эмтрицитабин экскретируется с грудным молоком. Специалисты не рекомендуют ВИЧ-инфицированным пациенткам грудное вскармливание, чтобы избежать передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Поскольку эмтрицитабин и ВИЧ-инфекция проникают в грудное молоко, грудное вскармливание противопоказано.

Специалисты центров по контролю и предупреждению заболевания рекомендуют ВИЧ-1-инфицированным пациенткам отказаться от грудного вскармливания, чтобы исключить риск постнатальной передачи ВИЧ-1-инфекции ребенку. Образцы грудного молока ВИЧ-1-инфицированных пациенток, показывают, что эмтрицитабин секретируется в человеческое молоко. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, чьи матери получают лечение эмтрицитабином, подвергаются риску развития вирусной резистентности к эмтрицитабину. Другие связанные с эмтрицитабином риски у детей, находящихся на грудном вскармливании матерями, получающими эмтрицитабин, неизвестны. Из-за потенциальной опасности передачи ВИЧ-1-инфекции и серьезных побочных действий у детей, находящихся на грудном вскармливании, пациенток следует предупредить о необходимости отказаться от кормления грудью, если они получают эмтрицитабин.

Синтетический нуклеозидный аналог с активностью против обратной транскриптазы ВИЧ-1.

Эмтрицитабин является (-)энантиомером тиоаналога цитидина, который отличается от других аналогов цитидина наличием фтора в положении 5 пиримидинового ядра.

Порошок от белого до не совсем белого цвета, молекулярная масса 247,24.

Лечение ВИЧ-1 инфекции в составе комбинированной антиретровирусной терапии.

Категория действия на плод по FDA — B.

Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Эмтрицитабин следует применять беременным женщинам только при крайней необходимости, в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Было показано, что эмтрицитабин экскретируется с грудным молоком. Специалисты не рекомендуют ВИЧ-инфицированным пациенткам грудное вскармливание, чтобы избежать передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Поскольку эмтрицитабин и ВИЧ-инфекция проникают в грудное молоко, грудное вскармливание противопоказано.

Специалисты центров по контролю и предупреждению заболевания рекомендуют ВИЧ-1-инфицированным пациенткам отказаться от грудного вскармливания, чтобы исключить риск постнатальной передачи ВИЧ-1-инфекции ребенку. Образцы грудного молока ВИЧ-1-инфицированных пациенток, показывают, что эмтрицитабин секретируется в человеческое молоко. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, чьи матери получают лечение эмтрицитабином, подвергаются риску развития вирусной резистентности к эмтрицитабину. Другие связанные с эмтрицитабином риски у детей, находящихся на грудном вскармливании матерями, получающими эмтрицитабин, неизвестны. Из-за потенциальной опасности передачи ВИЧ-1-инфекции и серьезных побочных действий у детей, находящихся на грудном вскармливании, пациенток следует предупредить о необходимости отказаться от кормления грудью, если они получают эмтрицитабин.

Почечная недостаточность, пожилой возраст, беременность, заболевания печени, одновременное применение с препаратами, выведение которых осуществляется путем активной канальцевой секреции.

Повышенная чувствительность к эмтрицитабину, дети младше 3 лет или с массой тела менее 33 кг, период лактации, одновременное применение с комбинированными препаратами, содержащими эмтрицитабин, а также с ламивудином, залцитабином, дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Со стороны системы крови и органов кроветворения: часто — нейтропения.

Со стороны иммунной системы: часто — аллергические реакции.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — диарея, тошнота; часто — повышение активности амилазы, включая повышение активности панкреатической амилазы; повышение активности липазы сыворотки, рвота, боль в животе, диспепсия.

Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — головокружение.

Нарушения психики: часто — бессонница, патологические сновидения.

Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение активности ACT и/или AЛT в сыворотке, гипербилирубинемия.

Со стороны кожных покровов: часто — везикулобуллезная сыпь, пустулезная сыпь, макулопапулезная сыпь, сыпь, зуд, крапивница, нарушение окраски кожи (гиперпигментация); нечасто — ангионевротический отек.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень часто — повышение активности креатинкиназы.

Прочие: боль, астения.

Комбинированная антиретровирусная терапия ассоциировалась с такими метаболическими нарушениями, как гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гиперлактатемия, липодистрофия (перераспределение/накопление подкожно-жировой клетчатки).

У ВИЧ-инфицированных пациентов, принимавших аналоги нуклеозидов, описаны случаи лактоацидоза, который обычно сопровождался выраженной гепатомегалией и жировой дистрофией печени. Частота развития зависит от множества факторов, в т.ч. от конкретной комбинации антиретровирусных препаратов.

Сообщалось о случаях остеонекроза у пациентов с такими факторами риска, как поздние стадии ВИЧ-инфекции или длительная комбинированная антиретровирусная терапия.

У пациентов, принимающих эмтрицитабин или другие антиретровирусные препараты, возможно развитие оппортунистических инфекций или других осложнений ВИЧ- инфекции.

Дети

В клинических исследованиях побочные эффекты эмтрицитабина у детей и взрослых были схожими. Чаще всего отмечалось развитие гиперпигментации. Дополнительной нежелательной реакцией, выявленной в клинических исследованиях у детей, была анемия.

Клинические испытания у взрослых пациентов

В клинических испытаниях более чем 2000 взрослых лиц с инфекцией ВИЧ-1 получали эмтрицитабин в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии с другими антиретровирусными средствами в период от 10 дней до 200 нед.

Поскольку клинические испытания проводились в различных условиях, частота побочных реакций в клинических испытаниях эмтрицитабина не может быть напрямую связана с результатами клинических испытаний других ЛС и может не отражать данные, полученные на практике. Наиболее частыми побочными реакциями (частота случаев ≥10%, любая степень тяжести), идентифицированными в каждом из трех крупных контролируемых клинических испытаний, были головная боль, диарея, тошнота, повышенная утомляемость, головокружение, депрессия, бессонница, патологические сновидения, сыпь, абдоминальные боли, астения, усиливающийся кашель и риниты.

Исследования 301A и 303 — побочные реакции, возникшие в результате лечения

Наиболее частыми побочными реакциями, которые возникали у лиц, получавших эмтрицитабин в комбинации с другими антиретровирусными средствами в клинических испытаниях 301A и 303, были головная боль, диарея, тошнота и сыпь — как правило от легкой до умеренной степени тяжести. Приблизительно 1% пациентов прекратил участие в клинических испытаниях из-за этих случаев. Все зарегистрированные случаи побочных реакций имели схожую частоту в группе пациентов, получавших эмтрицитабин, и в контрольной группе, за исключением случаев нарушения окраски кожи, которые наблюдались чаще в группе пациентов, леченных эмтрицитабином.

Нарушение окраски кожи, проявлявшееся в виде гиперпигментации на ладонях и/или ступнях, было как правило легким и асимптоматическим. Механизм и клиническая значимость этой реакции неизвестны.

Ниже суммированы выборочные данные о побочных реакциях, возникших в результате лечения (0–48 нед, все степени тяжести, независимо от происхождения, с частотой ≥3%), в ходе клинических испытаний 301A и 303. В исследовании 301A первая группа пациентов (N=286) получала эмтрицитабин + диданозин + эфавиренз; вторая (N=285) — ставудин + диданозин + эфавиренз. В исследовании 303 первая группа (N=294) получала эмтрицитабин + зидовудин/ставудин + ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы/ингибитор протеазы, а вторая (N=146) — ламивудин + зидовудин/ставудин + ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы/ингибитор протеазы. Данные приведены в процентах, в скобках — для второй группы пациентов.

Исследование 301A

Организм в целом: абдоминальные боли 14% (17%), астения 12% (17%), головная боль 22% (25%).

Со стороны пищеварительной системы: диарея 23% (32%), диспепсия 8% (12%), тошнота 13% (23%), рвота 9% (12%).

Со стороны скелетно-мышечной системы: артралгия 5% (6%), миалгия 6% (3%).

Со стороны нервной системы: патологические сновидения 11% (19%), депрессивные нарушения 9% (13%), головокружение 25% (26%), бессонница 16% (21%), нейропатия/периферические невриты 4% (13%), парестезии 6% (12%).

Со стороны респираторной системы: усиливающийся кашель 14% (8%), риниты 12% (10%).

Со стороны кожи: сыпь (включая быстропроходящую сыпь, зуд, макулопапулярную сыпь, крапивницу, везикуло-буллезную сыпь, пустулезные высыпания и аллергические реакции) 30% (33%).

Исследование 303

Организм в целом: абдоминальные боли 8% (11%), астения 16% (10%), головная боль 13% (6%).

Со стороны пищеварительной системы: диарея 23% (18%), диспепсия 4% (5%), тошнота 18% (12%), рвота 9% (7%).

Со стороны скелетно-мышечной системы: артралгия 3% (4%), миалгия 4% (4%).

Со стороны нервной системы: патологические сновидения 2% (<1%), депрессивные нарушения 6% (10%), головокружение 4% (5%), бессонница 7% (3%), нейропатия/периферические невриты 4% (3%), парестезии 5% (7%).

Со стороны респираторной системы: усиливающийся кашель 14% (11%), риниты 18% (12%).

Со стороны кожи: сыпь (включая быстропроходящую сыпь, зуд, макулопапулярную сыпь, крапивницу, везикуло-буллезную сыпь, пустулезные высыпания и аллергические реакции) 17% (14%).

Исследования 301A и 303 — отклонения лабораторных показателей

Отклонения лабораторных показателей в данных клинических исследованиях происходили примерно с одинаковой частотой у пациентов из групп, получавших эмтрицитабин, и групп сравнения. Эти отклонения выражались в увеличении уровней АЛТ и АСТ, билирубина, креатинкиназы, уменьшении числа нейтрофилов, повышении уровня панкреатической и сывороточной амилазы, сывороточной глюкозы, липазы и триглицеридов. Отклонения лабораторных показателей со степенью тяжести 3 или 4 наблюдались с частотой 34 и 38% в первой и второй группах пациентов соответственно в исследовании 301A и 31 и 28% — в исследовании 303.

Исследование 934 — побочные реакции, возникшие в результате лечения

В этом исследовании 511 пациентов, ранее никогда не принимавших препаратов против ВИЧ-инфекции, получали комбинации тенофовира дизопропил фумарат + эмтрицитабин + эфавиренз (N=257) или зидовудин/ламивудин + эфавиренз (N=254). С 96-й по 144-ю недели пациенты первой группы получали комбинированный препарат, содержащий эмтрицитабин и тенофовира дизопропил фумарат, и эфавиренз вместо комбинации тенофовира дизопропил фумарат + эмтрицитабин + эфавиренз. Побочные реакции, наблюдавшиеся в ходе этого исследования, в целом коррелируют с результатами предшествующих испытаний, проведенных с участием пациентов, подвергавшихся или не подвергавшихся ранее антиретровирусной терапии. Выборочные данные, полученные в ходе данного исследования (0–144 нед), приведены ниже (степени тяжести 2–4, частота возникновения ≥5%). Частота побочных реакций отражает общее количество случаев независимо от связи с изучаемыми комбинациями. Данные приведены в процентах, в скобках — для второй комбинации.

Со стороны ЖКТ: диарея 9% (5%), тошнота 9% (7%), рвота 2% (5%).

Общие расстройства: утомляемость 9% (8%).

Инфекции и инвазии: синуситы 8% (4%), инфекции верхних дыхательных путей 8% (5%), назофарингиты 5% (3%).

Со стороны нервной системы: головная боль 6% (5%), головокружение 8% (7%).

Психиатрические нарушения: депрессия 9% (7%), бессонница 5% (7%).

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь (включая быстропроходящую сыпь, эксфолиативную сыпь, генерализованную сыпь, макулярную сыпь, макулопапулярную сыпь, зудящую сыпь и пузырчатую сыпь) 7% (9%).

Исследование 934 — отклонения лабораторных показателей

К наиболее значительным отклонениям лабораторных показателей, наблюдавшимся в в ходе данного клинического исследования, относились повышение уровня холестерина и триглицеридов натощак, креатинкиназы, сывороточной амилазы, ЩФ, АСТ, АЛТ, гемоглобина; гипергликемия, гематурия, глюкозурия; уменьшение числа нейтрофилов. Отклонения лабораторных показателей со степенью тяжести ≥3 наблюдались с частотой 30 и 26% соответственно для первой и второй группы пациентов.

Клинические испытания у детей

Оценка побочных реакций основана на данных, полученных в ходе исследования 203 — открытого неконтролируемого испытания с участием 116 ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших эмтрицитабин в течение 48 нед. Характер побочных реакций у детей в общем был схожим с наблюдавшимся у взрослых пациентов. Наиболее часто у детей наблюдалась гиперпигментация. Дополнительной побочной реакцией у детей в этом исследовании была анемия.

Отдельные побочные реакции, наблюдавшиеся в ходе лечения, независимо от степени тяжести, отмеченные у детей в течение 48 нед лечения, были следующими: инфекции (44%), гиперпигментация (32%), усиливающийся кашель (28%), рвота (23%), средний отит (23%), сыпь (21%), риниты (20%), диарея (20%), лихорадка (18%), пневмония (15%), гастроэнтериты (11%), абдоминальная боль (10%) и анемия (7%). Отклонения лабораторных показателей степени тяжести 3–4 наблюдались у 9% педиатрических пациентов и включали повышение уровня амилазы (>2 х ВГН) (n=4), уменьшение числа нейтрофилов (<750/мм³) (n=3), повышение уровня АЛТ (>5 х ВГН) (n=2), КФК (>4 х ВГН) (n=2) и по одному случаю повышения уровня билирубина (>3 х ВГН), ГГТ (>10 х ВГН), липазы (>2,5 х ВГН) и снижения уровня гемоглобина (<7 г/дл) и глюкозы (<40 мг/дл).

Вероятность фармакокинетического взаимодействия с препаратами, подвергающихся метаболизму с участием изоферментов CYP450, невысока, поскольку эмтрицитабин не является ингибитором данных изоферментов.

Эмтрицитабин выводится преимущественно почками. Одновременное применение эмтрицитабина с препаратами, которые ослабляют функцию почек или конкурируют за активную канальцевую секрецию, может привести к повышению концентрации в сыворотке крови эмтрицитабина и/или других препаратов, которые выводятся почками. При назначении эмтрицитабина в комбинации с зидовудином, индинавиром, ставудином, фамцикловиром и тенофовира дизопроксил фумаратом не выявлено клинически значимых фармакокинетических взаимодействий указанных препаратов и эмтрицитабина.

Возможность лекарственного взаимодействия эмтрицитабина изучалась в комбинации с зидовудином, индинавиром, ставудином, фамцикловиром и тенофовиром дизопроксил фумаратом. Клинически значимых лекарственных взаимодействий между всеми перечисленными ЛС не обнаружено. Ниже приведены данные клинических испытаний по лекарственному взаимодействию.

Оценка лекарственных взаимодействий

В концентрациях, превышающих до 14 раз наблюдавшиеся в экспериментах in vivo, эмтрицитабин in vitro не ингибировал метаболизм ЛС, опосредованный следующими изоформами CYP человека: CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4. Эмтрицитабин не ингибировал фермент, ответственный за глюкуронизацию (уридин-5'-дифосфоглюкуронил трансфераза). Результаты этих in vitro экспериментов и известные пути элиминации эмтрицитабина указывают на низкую вероятность CYP-опосредованного взаимодействия эмтрицитабина с другими ЛС.

Эмтрицитабин оценивался у здоровых добровольцев в комбинации с тенофовиром дизопроксил фумаратом, зидовудином, индинавиром, фамцикловиром и ставудином. Влияние совместно применяемых ЛС на фармакокинетику эмтрицитабина и влияние эмтрицитабина на фармакокинетику совместно применяемых ЛС суммировано ниже.

Влияние совместно применяемых ЛС на фармакокинетические параметры эмтрицитабина (90% доверительный интервал)

Тенофовира дизопроксил фумарат в дозе 300 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней (n=17) не влиял на C_max и AUC эмтрицитабина (200 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней); C_min эмтрицитабина увеличивался на 20% (в пределах от 12 до 29%). Зидовудин в дозе 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней (n=27) не влиял на C_max, AUC и C_min эмтрицитабина (200 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней). Индинавир (800 мг однократно, n=12), фамцикловир (500 мг однократно, n=12) и ставудин (40 мг однократно, n=6) также не влияли на C_max и AUC эмтрицитабина (200 мг однократно); влияние этих ЛС на C_min эмтрицитабина не оценивалось.

Влияние эмтрицитабина на фармакокинетические параметры совместно применяемых ЛС (90% доверительный интервал)

Эмтрицитабин в дозе 200 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней не влиял на C_max, AUC и C_min тенофовира дизопроксил фумарата (300 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней, n=17) , увеличивал C_max (на 17%, в пределах от 0 до 38%) и AUC (на 13%, в пределах от 5 до 20%) и не влиял на C_min зидовудина (300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, n=27). Эмтрицитабин в дозе 200 мг однократно не влиял на C_max и AUC индинавира (800 мг однократно, n=12), фамцикловира (500 мг однократно, n=12) и ставудина (40 мг однократно, n=6); влияние эмтрицитабина на C_min этих ЛС не оценивалось.

Внутрь.

Эмтрицитабин не следует назначать одновременно с комбинированными препаратами, содержащими в составе эмтрицитабин, а также с препаратами, которые содержат ламивудин (из-за его сходства с эмтрицитабином).

Пациентов следует предупредить о том, что лечение антиретровирусными препаратами, в т.ч. эмтрицитабином, не предотвращает риск передачи ВИЧ другим людям при половых контактах или переливании крови. Поэтому пациенты должны соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Оппортунистические инфекции

У пациентов, получающих эмтрицитабин или другие антиретровирусные препараты, могут развиться оппортунистические инфекции или другие осложнения, поэтому они должны находиться под тщательным наблюдением врача, имеющего опыт лечения ВИЧ- инфекции.

Нарушение функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью (при Cl креатинина <50 мл/мин) или терминальной стадией ХПН, требующей диализа, рекомендуется коррекция режима дозирования эмтрицитабина (см. «Способ применения и дозы»).

Нарушение функции печени

Фармакокинетика эмтрицитабина у пациентов с печеночной недостаточностью не изучалась. Но поскольку эмтрицитабин незначительно метаболизируется в печени, не ожидается значимого влияния печеночной недостаточности на фармакокинетику этого ЛС.

Лактоацидоз/выраженная гепатомегалия с жировой дистрофией печени

У ВИЧ-инфицированных пациентов (преимущественно у женщин), принимавших аналоги нуклеозидов в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиретровирусными препаратами, описаны случаи лактоацидоза, который обычно сопровождался выраженной гепатомегалией и жировой дистрофией печени, в т.ч. с летальным исходом. К симптомам, которые могут указывать на развитие лактоацидоза, относятся: общая слабость, потеря аппетита, внезапная необъяснимая потеря веса, нарушения со стороны ЖКТ и дыхательной системы (одышка), появление неврологических симптомов (включая двигательные расстройства). Лактоацидоз приводит к высокой смертности при отсутствии неотложного лечения и может быть связан с панкреатитом, печеночной или почечной недостаточностью. Лактоацидоз, как правило, проявляется спустя несколько месяцев терапии. Пациенты с сочетанным гепатитом С, получающие терапию интерфероном альфа и рибавирином, могут представлять особую группу риска. Такие пациенты требуют тщательного наблюдения.

Лечение эмтрицитабииом всегда требует соблюдения осторожности и особенно — при наличии у пациента факторов риска развития заболевания печени. В случае появления клинических или лабораторных признаков лактоацидоза или нарушения функции печени (включая гепатомегалию и жировую дистрофию печени даже в отсутствие выраженного повышения уровня печеночных трансаминаз) прием эмтрицитабина следует прекратить.

Перераспределение/накопление подкожно-жировой клетчатки

У некоторых пациентов комбинированная антиретровирусная терапия может сопровождаться перераспределением/накоплением подкожно-жировой клетчатки, в т.ч. уменьшением количества периферической жировой клетчатки и увеличением висцерального жира, похуданием конечностей и лица, увеличением молочных желез и отложением жира в области задней поверхности шеи и спины («горб буйвола»), а также повышением концентрации липидов в сыворотке и уровня глюкозы в крови. Хотя одну или несколько из перечисленных выше нежелательных реакций, связанных с общим синдромом, который часто называют липодистрофией, могут вызывать все препараты из классов ингибиторов протеазы и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, накопленные данные свидетельствуют о существовании различий между отдельными представителями указанных классов препаратов в способности вызывать эти нежелательные реакции.

Следует отметить также, что синдром липодистрофии имеет многофакторную этиологию; например стадия ВИЧ-инфекции, пожилой возраст и продолжительность антиретровирусной терапии играют важную роль в развитии данного осложнения и возможно синергичны. Отдаленные последствия указанных нежелательных реакций в настоящее время не установлены. Клиническое обследование пациентов должно включать оценку физических признаков перераспределения жировой ткани. Следует также измерять концентрации липидов в сыворотке и концентрацию глюкозы в крови. Нарушения липидного обмена необходимо корректировать, руководствуясь их клиническими проявлениями.

Синдром восстановления иммунитета

У пациентов, получавших комбинированную антиретровирусную терапию, в т.ч. с использованием эмтрицитабина, наблюдалось развитие синдрома восстановления иммунитета. На фоне восстановления иммунной функции возможно обострение бессимптомных или остаточных оппортунистических инфекций (в т.ч. вызванных Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus), что может потребовать дополнительного обследования и лечения. Аутоиммунные заболевании (такие как болезнь Грейвса, полимиозит и синдром Гийена-Барре) наблюдались на фоне восстановления иммунитета, однако время первичных проявлений варьировало, и заболевание могло возникать через много месяцев после начала терапии и иметь атипичное течение.

Остеонекроз

Несмотря на то что этиология остеонекроза считается многофакторной (включая использование ГКС, потребление алкоголя, тяжелую иммуносупрессию, высокий индекс массы тела), зарегистрированы случаи остеонекроза, в частности у пациентов с распространенной ВИЧ-инфекцией и/или при длительной комбинированной антиретровирусной терапии. Следует рекомендовать пациентам обратиться к врачу при возникновении боли и скованности в суставах или затруднении движения.

Митохондриальная дисфункция

In vitro и in vivo выявлена способность нуклеотидных и нуклеозидных аналогов вызывать повреждение митохондрий различной степени. Сообщалось о развитии митохондриальных нарушений у ВИЧ-негативных новорожденных, подвергшихся внутриутробному и/или постнатальному воздействию аналогов нуклеозидов. Основными проявлениями митохондриальной дисфункции являются гематологические (анемия, нейтропения) и метаболические нарушения (гиперлактатемия, гиперлипаземия). Эти изменения часто имеют преходящий характер. Были зарегистрированы некоторые отдаленные неврологические нарушения (гипертония, судороги, поведенческие нарушения). Все дети, подвергшиеся внутриутробному воздействию нуклеозидов или аналогов нуклеозидов, даже ВИЧ-негативные новорожденные, в случае проявления соответствующих признаков или симптомов должны находиться под тщательным клинико-лабораторным наблюдением и пройти тщательное обследование на предмет возможного наличия митохондриальных нарушений.

Пациенты, инфицированные одновременно ВИЧ и вирусом гепатита В или С

Риск гепатотоксического действия антиретровирусных препаратов у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита В или С выше, чем при наличии только ВИЧ-инфекции. Поэтому пациенты с хроническим гепатитом В или С, которые одновременно принимают антиретровирусные препараты, находятся в группе повышенного риска неблагоприятного влияния на печень с возможным летальным исходом. За такими пациентами должно вестись тщательное наблюдение, как клиническое, так и лабораторное.

Отмена терапии эмтрицитабином может спровоцировать тяжелое обострение гепатита у пациентов, инфицированных вирусом гепатита В. Поэтому перед началом антиретровирусной терапии рекомендуется обследовать пациентов на вирусный гепатит В. У пациентов, инфицированных ВИЧ-1 и вирусом гепатита B, необходимо тщательно контролировать функции печени, по крайней мере в течение нескольких месяцев после отмены эмтрицитабина. В ряде случаев может потребоваться возобновление терапии вирусного гепатита. У больных с тяжелым заболеванием печени (циррозом) не рекомендуется прекращать лечение, поскольку возникающее после отмены терапии обострение гепатита может привести к декомпенсации функции печени.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Не проводилось специального изучения влияния эмтрицитабина на способность управлять автомобилем и работать с техникой. Тем не менее, при оценке способности пациента управлять автомобилем и движущимися механизмами следует принимать во внимание его общее состояние, а также характер нежелательных реакций эмтрицитабина. При появлении головокружения следует воздержаться от выполнения указанных видов деятельности.

Лактоацидоз/выраженная гепатомегалия со стеатозом

При использовании в виде монотерапии или в комбинации нуклеозидных аналогов, включая эмтрицитабин и другие антиретровирусные ЛС, сообщалось о случаях лактоацидоза и тяжелой гепатомегалии, в т.ч. летальных, в основном — у пациентов женского пола.

Факторами риска могут быть ожирение и длительная экспозиция нуклеозида. Особую осторожность следует соблюдать при назначении нуклеозидных аналогов пациентам с известными факторами риска заболеваний печени; тем не менее подобные случаи наблюдались и у пациентов, не имевших известных факторов риска. Лечение эмтрицитабином должно быть приостановлено у любого пациента с клиническими или лабораторными признаками, позволяющими предположить лактоацидоз или явно выраженную гепатотоксичность (что может свидетельствовать о гепатомегалии и стеатозе даже при отсутствии значительного повышения уровня трансаминаз).

Пациенты, коинфицированные ВИЧ-1 и вирусом гепатита B (HBV)

Рекомендуется проверять всех пациентов перед началом антиретровирусной терапии на хроническое инфицирование HBV. Эмтрицитабин не разрешен для лечения хронической инфекции HBV, и не установлена его безопасность и эффективность у пациентов, коинфицированных ВИЧ-1 и HBV. Наблюдались тяжелые случаи резкого обострения гепатита B у пациентов после отмены эмтрицитабина. У некоторых пациентов, инфицированных HBV и получавших эмтрицитабин, обострение гепатита B было связано с декомпенсацией и отказом печени. У пациентов, коинфицированных ВИЧ-1 и HBV, после отмены эмтрицитабина необходимо по крайней мере в течение нескольких месяцев контролировать функцию печени как в клинических, так и в лабораторных условиях. По возможности, может быть назначена терапия против гепатита B.

Совместное применение с комбинациями ЛС с фиксированной дозой

Эмтрицитабин является компонентом ряда комбинаций ЛС с фиксированной дозой, в т.ч. эфавиренз + эмтрицитабин + тенофовира дизопропил фумарат; эмтрицитабин + рилпивирин + тенофовира дизопропил фумарат; элвитегравир (не зарегистрирован в РФ — прим. ред.) + кобицистат (не зарегистрирован в РФ — прим. ред.) + эмтрицитабин + тенофовира дизопропил фумарат и эмтрицитабин + тенофовира дизопропил фумарат. Эмтрицитабин не должен применяться совместно с указанными выше комбинациями ЛС. В связи со сходством с ламивудином эмтрицитабин не должен совместно назначаться с ЛС, содержащими ламивудин.

Нарушение функции почек

Эмтрицитабин элиминируется преимущественно почками. Пациентам с нарушением функции почек рекомендуется уменьшение дозы эмтрицитабина.

Перераспределение жиров в организме

У пациентов, получающих антиретровирусную терапию, наблюдались случаи перераспределения/накопления жиров в организме, включая верхний тип ожирения, дорсоцервикальное увеличение жировой ткани («горб буйвола»), похудание лица и конечностей, увеличение молочных желез и кушингоидные признаки. Механизм и долговременные последствия этих явлений в настоящее время неизвестны. Причинная связь не установлена.

Синдром восстановления иммунитета

У пациентов, получавших комбинированную антиретровирусную терапию, включавшую эмтрицитабин, отмечались случаи синдрома восстановления иммунитета. В начальной фазе комбинированной антиретровирусной терапии у пациентов с ответной реакцией иммунной системы может развиться воспалительный ответ на индолентные или оппортунистические инфекции (такие как вызванные Mycobacterium avium, ЦМВ, Pneumocystis jirovecii pneumomonia или туберкулез), который может потребовать дальнешей оценки и лечения. Аутоиммунные заболевании (такие как болезнь Грейвса, полимиозит и синдром Гийена-Барре) также наблюдались на фоне восстановления иммунитета, однако время их проявления было более вариабельным и могло наступать через многие месяцы после начала лечения.

В случае передозировки пациент должен быть обследован для выявления возможных признаков интоксикации. При необходимости применяется стандартная поддерживающая терапия.

Для выведения эмтрицитабина возможно применение гемодиализа, трехчасовая процедура гемодиализа приводит к удалению приблизительно 30% принятой дозы препарата.

Антидот для эмтрицитабина неизвестен. Имеются ограниченные клинические эксперименты применения доз эмтрицитабина, превышающих терапевтические. В одном из них разовая доза эмтрицитабина 1200 мг была назначена 11 пациентам. Данные о серьезных побочных реакциях не опубликованы.

Эффекты более высоких доз неизвестны. В случае передозировки пациент должен находиться под наблюдением для выявления признаков токсичности, и при необходимости применяется стандартная поддерживающая терапия.

Гемодиализ приводит к удалению приблизительно 30% введенной дозы эмтрицитабина в течение трехчасовой процедуры диализа, начатой в пределах 1,5 ч с момента применения эмтрицитабина (скорость потока крови 400 мл/мин и скорость потока диализата 600 мл/мин). Неизвестно, выводится ли эмтрицитабин из организма посредством перитонеального диализа.