Суворексант (Suvorexant)

Фармакодинамика

Механизм действия

Суворексант — это высокоселективный обратимый высокоаффинный антагонист орексиновых рецепторов 0X1R (K_i 0,55 нмоль/л) и OX2R (K_i 0,35 нмоль/л).

Орексиновая нейропептидная сигнальная система является основным механизмом, обеспечивающим состояние бодрствования. Нервные клетки, продуцирующие орексин, расположены в гипоталамусе и влияют на нейроны мозга, ответственные за процесс бодрствования. Суворексант запускает физиологический процесс перехода мозга от состояния бодрствования ко сну путем обратимого блокирования связывания нейропептидов бодрствования (орексинов А и Б) с рецепторами OX1R и OX2R, тем самым подавляя поддержание бодрствования.

Суворексант не обладает прямой фармакологической активностью или способностью связываться (K_i >10 мкмоль/л) с рецепторами ГАМК, серотонина, дофамина, норадреналина, мелатонина, гистамина, ацетилхолина или опиоидными рецепторами.

Влияние суворексанта на QTc-интервал. Влияние суворексанта на QTc-интервал оценивалось в рандомизированном плацебо- и актив-контролируемом (с моксифлоксацином 400 мг) перекрестном исследовании с участием здоровых добровольцев (n=53). Анализ исследования приема суворексанта в дозах до 240 мг показал, что верхняя граница одностороннего 95% ДИ для наибольшего скорректированного по плацебо и начальному значению интервала QTc была ниже 10 мс. Таким образом, суворексант не удлиняет интервал QTс в какой-либо значимой степени.

Фармакокинетика

В диапазоне доз от 10 до 80 мг экспозиция суворексанта повышается нестрого дозопропорционально вследствие снижения абсорбции. Фармакокинетические параметры суворексанта у здоровых добровольцев и пациентов с бессонницей одинаковые.

Всасывание. С_mах суворексанта достигается в среднем через 2 ч (в диапазоне от 30 мин до 6 ч) при применении натощак. Средняя абсолютная биодоступность суворексанта в дозе 20 мг составляет 62% (5–95 процентиль: от 55 до 69%).

Прием суворексанта одновременно с жирной пищей приводил к незначительному изменению AUC или С_mах и увеличению значения T_mах примерно на 1,5 ч. Суворексант можно принимать независимо от приема пищи. Однако для достижения более быстрого эффекта наступления сна суворексант не следует принимать во время или сразу после приема пищи.

Распределение. Средний V_d суворексанта составляет приблизительно 49 л. Суворексант активно связывается (>99%) с белками плазмы крови человека и практически не проникает в эритроциты. Суворексант связывается с человеческим сывороточным альбумином и α₁-кислым гликопротеином.

Метаболизм. Суворексант выводится из организма в основном путем метаболизма, прежде всего с помощью изофермента CYP3A с незначительным участием изофермента CYP2C19. Основными циркулирующими веществами являются суворексант и метаболит гидроксисуворексант. Не предполагается, что метаболит является фармакологически активным веществом.

Выведение. Основной путь выведения суворексанта через кишечник: около 66% радиоактивно меченной дозы выводилось кишечником и 23% — почками. Суворексант выводится из организма преимущественно в форме метаболитов, при этом в виде неизмененного суворексанта в кале и моче обнаруживалось менее 1% от введенной дозы.

Равновесное состояние после приема суворексанта один раз в сутки достигается через 3 дня и соответствует среднему значению T_1/2 около 12 ч (95% ДИ: от 12 до 13).

Особые группы пациентов

Влияние нарушения функции почек и печени на фармакокинетические параметры суворексанта было изучено в специальных исследованиях фармакокинетики.

Нарушение функции почек. Экспозиция суворексанта (выраженная в концентрациях общего и несвязанного суворексанта) была одинаковой у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (почечный Cl креатинина ≤30 мл/мин/1,73 м²) и здоровых добровольцев. Коррекция дозы у пациентов с нарушением функции почек не требуется.

Нарушение функции печени. Экспозиция суворексанта после приема однократной дозы была одинаковой у пациентов с нарушением функции печени средней степени тяжести (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью) и здоровых добровольцев. Однако кажущийся конечный T_1/2 суворексанта увеличился приблизительно с 15 ч (10–22 ч) у здоровых добровольцев до 19 ч (11–49 ч) у пациентов с нарушением функции печени средней степени тяжести. Коррекция дозы у пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести не требуется. Фармакокинетические параметры суворексанта не оценивались у добровольцев с нарушением функции печени тяжелой степени (10–15 баллов по шкале Чайлд-Пью), поэтому применение не рекомендуется у данной группы пациентов (см. «Противопоказания» и «Меры предосторожности»).

Возраст, пол, ИМТ и раса. Возраст, пол, ИМТ и раса были включены в популяционную фармакокинетическую модель в качестве факторов, позволяющих определить фармакокинетические параметры у здоровых добровольцев и предсказать экспозицию в популяции пациентов. Различия пола, ИМТ и расы не сопровождались клинически значимыми изменениями фармакокинетических параметров суворексанта.

Анализ фармакокинетических параметров у здоровых добровольцев и пациентов, как молодых (<65 лет), так и пожилых (≥65 лет), показывает, что экспозиция суворексанта была сопоставимой у пожилых после приема препарата в дозе 15 мг и у молодых после приема в дозе 20 мг (см. «Меры предосторожности»). После приема суворексанта в дозе 40 мг значения AUC и С_mах суворексанта у женщин выше, чем у мужчин, на 17 и 9% соответственно. Средняя концентрация суворексанта через 9 ч после приема дозы на 5% выше у женщин в диапазоне изучаемых доз (10–40 мг). Коррекция дозы в зависимости от половой принадлежности не требуется.

Кажущийся общий клиренс суворексанта обратно пропорционален ИМТ. У пациентов с ожирением значения AUC и С_mах выше на 31 и 17% соответственно по сравнению с таковыми у пациентов без ожирения. Средняя концентрация суворексанта примерно через 9 ч после приема 20 мг на 15% выше у пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м²) по отношению к таковой у пациентов с нормальным ИМТ (ИМТ ≤25 кг/м²). Коррекция дозы в зависимости от ИМТ не требуется.

Категория действия на плод по FDA — C.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.

Клинические исследования по применению суворексанта у беременных женщин не проводились.

В двух отдельных исследованиях пероральное введение суворексанта в дозах 30, 150 и 1000 мг/кг или 30, 80 и 325 мг/кг беременным самкам крыс в период органогенеза приводило к снижению массы тела плода при приеме дозы более 80 мг/кг. В двух отдельных исследованиях пероральное введение суворексанта в дозах 40, 100 и 300 мг/кг или 50, 150 и 325 мг/кг беременным самкам кроликов в период органогенеза не приводило к появлению видимых нежелательных изменений у эмбриона/плода. Повышенная токсичность при приеме дозы 325 мг/кг приводила к преждевременной гибели беременных самок животных. Применение суворексанта (перорально в дозах 30, 80 и 200 мг/кг) у беременных самок крыс в период гестации и лактации приводило к снижению массы тела потомства при приеме самой высокой тестируемой дозы.

Данных о выделении суворексанта в грудное молоко человека нет, однако суворексант и его метаболит гидроксисуворексант выделялись в молоко крыс в концентрациях, превышающих таковые в плазме материнской особи (в 9 и 1,5 раза соответственно).

Порошок от белого до желтовато-белого цвета, нерастворим в воде. Молекулярная масса — 450,92.

Лечение бессонницы, характеризующейся затруднениями при засыпании и/или поддержании сна.

Категория действия на плод по FDA — C.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.

Клинические исследования по применению суворексанта у беременных женщин не проводились.

В двух отдельных исследованиях пероральное введение суворексанта в дозах 30, 150 и 1000 мг/кг или 30, 80 и 325 мг/кг беременным самкам крыс в период органогенеза приводило к снижению массы тела плода при приеме дозы более 80 мг/кг. В двух отдельных исследованиях пероральное введение суворексанта в дозах 40, 100 и 300 мг/кг или 50, 150 и 325 мг/кг беременным самкам кроликов в период органогенеза не приводило к появлению видимых нежелательных изменений у эмбриона/плода. Повышенная токсичность при приеме дозы 325 мг/кг приводила к преждевременной гибели беременных самок животных. Применение суворексанта (перорально в дозах 30, 80 и 200 мг/кг) у беременных самок крыс в период гестации и лактации приводило к снижению массы тела потомства при приеме самой высокой тестируемой дозы.

Данных о выделении суворексанта в грудное молоко человека нет, однако суворексант и его метаболит гидроксисуворексант выделялись в молоко крыс в концентрациях, превышающих таковые в плазме материнской особи (в 9 и 1,5 раза соответственно).

Склонность или злоупотребление ЛС (или наркотическими средствами) или алкоголем в анамнезе; нарушения функции дыхания, в т.ч. при обструктивном апноэ во сне; хроническая обструктивная болезнь легких.

Повышенная чувствительность к суворексанту; нарушение функции печени тяжелой степени; нарколепсия и катаплексия; одновременное применение с сильными ингибиторами изофермента CYP3A (такими как кетоконазол, итраконазол, позаконазол, кларитромицин, нефазодон, ритонавир, саквинавир, нелфинавир, индинавир, боцепревир, телапревир, телитромицин и кониваптан); одновременное применение с другими ЛС, применяемыми для лечения бессонницы; беременность; период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не изучены).

Поскольку клинические исследования проводятся в существенно различающихся условиях, частота развития нежелательных реакций, наблюдаемых в клинических исследованиях, не может быть точно сравнима с частотой развития нежелательных реакций в клинических исследованиях других ЛС и может не соответствовать частоте нежелательных реакций, наблюдаемых при применении препарата в клинической практике.

1263 взрослых пациента принимали участие в контролируемых исследованиях по эффективности суворексанта продолжительностью 3 мес, включая 493 пациента, получавших суворексант в дозах 15 и 20 мг.

В долгосрочных исследованиях 521 пациент, включая 160 пациентов, получавших суворексант не менее 1 года, получали терапию суворексантом в дозах, превышающих рекомендуемые.

Объединенные данные по безопасности, описанные ниже, отражают профиль нежелательных реакций, выявленных в течение первых 3 мес лечения.

Нежелательные реакции, приведшие к отмене лечения

Частота прекращения лечения вследствие развития нежелательных реакций в группе пациентов, принимавших суворексант в дозах 15 и 20 мг, и в группе пациентов, принимавших плацебо, составила 3 и 5% соответственно. Ни одна нежелательная реакция не приводила к прекращению лечения чаще, чем в 1 и более процентов случаев.

Нежелательные реакции, выявленные в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований

В клинических исследованиях у пациентов с бессонницей, принимавших суворексант в дозах 15 или 20 мг, наиболее частой нежелательной реакцией (встречалась с частотой 5% или более у пациентов, получавших суворексант, и по крайней мере в 2 раза чаще, чем в группе плацебо) была сонливость (7% для суворексанта; 3% для плацебо). При приеме суворексанта в дозах 15 или 20 мг частота развития сонливости была выше у женщин (8%), чем у мужчин (3%).

Количество пациентов (в процентах) с нежелательными реакциями, частота которых составляла ≥2% и превышала таковую в группе плацебо (n=767), выявленное в ходе контролируемых исследований по эффективности суворексанта продолжительностью 3 мес (n=493) у молодых пациентов (в дозе 20 мг) и пожилых пациентов (15 мг).

Рядом с названием побочного эффекта указано количество пациентов в группе, получавшей суворексант, и в группе, получавшей плацебо.

Со стороны ЖКТ: диарея — 2 и 1; сухость во рту — 2 и 1.

Инфекционные и паразитарные заболевания: инфекции верхних дыхательных путей — 2 и 1.

Со стороны нервной системы: головная боль — 7 и 6; сонливость — 7 и 3; головокружение 3 и 2.

Нарушения психики: необычные сновидения — 2 и 1.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: кашель — 2 и 1.

В клинических исследованиях сообщалось о случаях развития сонного паралича и гипнагогических/гипнопомпических галлюцинаций у пациентов, принимавших суворексант (<1%).

Лабораторные показатели. В плацебо-контролируемых клинических исследованиях с участием пациентов с бессонницей клинически значимых различий в показателях биохимического и общего анализов крови, а также показателях общего анализа мочи в группе пациентов, принимавших суворексант, и в группе пациентов, принимавших плацебо, выявлено не было.

Нежелательные реакции, выявленные в послерегистрационном периоде применения суворексанта

Указанные далее нежелательные реакции выявлены в течение пострегистрационного применения суворексанта. Поскольку сообщения о данных нежелательных реакциях получены спонтанно от популяции неопределенного размера, не всегда возможно достоверно оценить частоту реакций и установить причинно-следственную связь с действием суворексанта.

Нарушения психики: ночные кошмары.

Вещества, угнетающие ЦНС

При одновременном применении суворексанта с алкоголем было выявлено усиление психомоторных нарушений. Никаких изменений фармакокинетических параметров этих веществ выявлено не было (см. «Меры предосторожности»). При одновременном применении суворексанта с пароксетином клинически значимое фармакокинетическое или фармакодинамическое взаимодействие выявлено не было (см. «Меры предосторожности»).

Влияние других ЛС на фармакокинетику и фармакодинамику суворексанта

Основным путем выведения суворексанта является метаболизм под воздействием изофермента CYP3A.

Ингибиторы изофермента CYP3A. Одновременное применение суворексанта с кетоконазолом (сильным ингибитором изофермента CYP3A) значительно повышало (в 2,79 раза) экспозицию суворексанта. Одновременное применение суворексанта с сильными ингибиторами изофермента CYP3A (такими как кетоконазол, итраконазол, позаконазол, кларитромицин, нефазодон, ритонавир, саквинавир, нелфинавир, индинавир, боцепревир, телапревир, телитромицин и кониваптан) противопоказано (см. «Противопоказания»). Одновременное применение суворексанта с дилтиаземом (умеренным ингибитором изофермента CYP3A) повышало в 2,05 раза экспозицию суворексанта. Рекомендуемую дозу суворексанта, составляющую 10 мг, при одновременном применении с умеренными ингибиторами изофермента CYP3A (такими как ампренавир, апрепитант, атазанавир, ципрофлоксацин, дилтиазем, эритромицин, флуконазол, фосампренавир, грейпфрутовый сок, кризотиниб, иматиниб и верапамил) превышать не следует.

Индукторы изофермента CYP3A. Экспозиция суворексанта может значительно уменьшаться при одновременном применении с сильными индукторами изофермента CYP3A (такими как рифампицин, карбамазепин и фенитоин). Возможно снижение эффективности суворексанта.

Влияние суворексанта на фармакокинетику ЛС

При последовательном многократном применении суворексант является слабым ингибитором изофермента CYP3A и кишечного P-gp.

Мидазолам. Одновременное применение суворексанта с мидазоламом (чувствительным субстратом изофермента CYP3A) незначительно повышало экспозицию мидазолама. Как и для большинства ЛС, метаболизируемых изоферментом CYP3A, не ожидается, что применение суворексанта может привести к увеличению плазменных концентраций до клинически значимых величин.

Дигоксин. Одновременное применение суворексанта с дигоксином незначительно повышало концентрацию дигоксина вследствие ингибирования кишечного P-gp. В случае одновременного применения суворексанта с дигоксином следует контролировать концентрацию дигоксина согласно клиническим показаниям.

Не наблюдалось клинически значимого фармакокинетического взаимодействия при одновременном применении суворексанта с варфарином или пероральными контрацептивами.

Внутрь.

Пациенты с нарколепсией и катаплексией

Поскольку исследование суворексанта у пациентов с нарколепсией и катаплексией не проводилось, применение у данной группы пациентов не рекомендуется.

Действие на ЦНС

Суворексант является средством, угнетающим ЦНС, и может нарушать режим бодрствования в дневное время, даже при соблюдении предписанного режима применения. Врач, назначающий лечение суворексантом, должен контролировать появление сонливости и симптомов угнетения ЦНС у пациента.

Пациента следует предупредить о необходимости воздерживаться от употребления алкоголя одновременно с приемом суворексанта из-за усиления угнетения ЦНС (см. «Взаимодействие»). Одновременное применение суворексанта с другими ЛС, угнетающими ЦНС (например бензодиазепины, опиоидные ЛС, трициклические антидепрессанты), увеличивает риск угнетения ЦНС.

Риск появления нарушений на следующий после применения день, включая нарушение способности управлять транспортными средствами, увеличивается в случае, если с момента приема суворексанта до пробуждения остается время, недостаточное для полноценного сна, а также при приеме дозы, превышающей рекомендуемую, при одновременном приеме суворексанта с другими средствами, угнетающими ЦНС (например бензодиазепинами, опиоидными ЛС, трициклическими антидепрессантами), или при одновременном приеме суворексанта с ЛС, повышающими его концентрацию в крови.

Прием суворексанта одновременно с другими ЛС, применяемыми для лечения бессонницы, противопоказан.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями

Поскольку нарушения сна могут быть проявлением соматических и/или психических расстройств, лечение бессонницы следует начинать только после тщательного обследования пациента. Неэффективность терапии в течение 7–10 дней может указывать на наличие первичного психического и/или других заболеваний, требующих диагностирования. Усиление бессонницы или появление новых когнитивных или поведенческих расстройств может быть результатом не бессонницы, а недиагностированного основного психического или соматического расстройства, и может проявляться в течение курса лечения снотворными ЛС, такими как суворексант.

Пациенты с патологическим мышлением и поведенческими расстройствами

Сообщалось о возникновении различных когнитивных и поведенческих расстройств (например амнезии, тревоги, галлюцинаций и других психоневрологических симптомов), связанных с применением препаратов со снотворным действием, подобных суворексанту. Получены сообщения о возникновении эпизодов неосознаваемого комплексного поведения, такого как «вождение во сне» (т.е. управление транспортным средством в состоянии неполного пробуждения после приема снотворного ЛС) или других эпизодов неосознаваемого комплексного поведения (сомнамбулизм, приготовление и прием пищи во сне), сопровождающегося амнезией и связанного с применением ЛС со снотворным действием. Эти реакции могут возникать как у пациентов, ранее не принимавших ЛС со снотворным действием, так и у пациентов, ранее принимавших такие препараты. Употребление алкоголя и других ЛС, угнетающих ЦНС, может увеличивать риск возникновения такого поведения. Необходимо прекратить применение суворексанта у пациентов, которые сообщают о случаях возникновения эпизодов неосознаваемого комплексного поведения (см. «Взаимодействие»).

Пациенты с депрессией/суицидальным мышлением

Сообщалось об ухудшении течения депрессии, в т.ч. развитии суицидальных мыслей и действий (в т.ч. завершенных самоубийств) у пациентов с первичной депрессией, принимавших ЛС со снотворным действием. При появлении любых новых поведенческих признаков или симптомов депрессии требуется тщательная и немедленная оценка состояния пациента.

Пациенты с нарушением функции дыхания

Действие суворексанта на функцию дыхания следует учитывать при его назначении пациентам с нарушением функции дыхания. Следует соблюдать осторожность при назначении суворексанта пациентам с нарушением функции дыхания.

Обструктивное апноэ во сне. Угнетающее действие суворексанта на функцию дыхания изучали в рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании с двумя периодами у пациентов (n=26) с обструктивным апноэ сна (ОАС) легкой и средней степени тяжести после одной и после четырех последовательных ночей лечения. При приеме суворексанта в дозе 40 мг 1 раз в сутки среднее значение индекса апноэ-гипопноэ при разнице методов лечения (суворексант — плацебо) на 4-й день лечения составило 2,7 (90% ДИ: от 0,22 до 5,09). Клинически значимое действие суворексанта на функцию дыхания у пациентов с ОАС исключать нельзя. Исследование суворексанта у пациентов с ОАС тяжелой степени не проводилось.

Хроническая обструктивная болезнь легких. Угнетающее действие суворексанта на функцию дыхания изучали в рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании с двумя периодами у пациентов (n=25) с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести после однократного и после четырех последовательных приемов суворексанта. Суворексант (у молодых пациентов в дозе 40 мг, у пожилых пациентов в дозе 30 мг) не оказывал угнетающее действие на функцию дыхания у пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести (определено по насыщению кислородом). Клинически значимое действие суворексанта на функцию дыхания у пациентов с ХОБЛ исключать нельзя. Исследование суворексанта у пациентов с ХОБЛ тяжелой степени не проводилось.

Сильные ингибиторы изофермента CYP3A

Одновременное применение суворексанта с сильными ингибиторамим изофермента CYP3A противопоказано (см. «Противопоказания» и «Взаимодействие»).

Пациенты с нарушением функции печени

Фармакокинетические параметры суворексанта были одинаковы у пациентов с нарушением функции печени средней степени тяжести и здоровых добровольцев. Коррекция дозы у пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести не требуется. Исследование суворексанта у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени не проводилось, поэтому применение у данной группы пациентов не рекомендуется (см. «Противопоказания»).

Пациенты с нарушением функции почек

Фармакокинетические параметры суворексанта были одинаковы у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени и здоровых добровольцев. Коррекция дозы у пациентов с нарушением функции почек не требуется.

Дети

Исследования по изучению безопасности и эффективности применения суворексанта у детей не проводились, поэтому лечение суворексантом детей до 18 лет противопоказано (см. «Противопоказания»).

Пациенты пожилого возраста

В клинических исследованиях III фазы по изучению безопасности и эффективности суворексанта (n=1784) принимали участие 829 пациентов в возрасте 65 лет и старше и 159 пациентов в возрасте 75 лет и старше. Клинически значимых различий в безопасности или эффективности суворексанта не наблюдалось в группе пациентов указанного возраста и в группе пациентов более молодого возраста при приеме в рекомендованных дозах. Однако нельзя исключать повышенную чувствительность некоторых пациентов пожилого возраста.

Злоупотребление

В исследовании потенциального злоупотребления, проводимого в группе рекреационных потребителей комбинаций психоактивных веществ (n=36), суворексант (в дозах 40, 80 и 150 мг) показал сходный с золпидемом (в дозах 15, 30 мг) эффект в отношении субъективной оценки склонности к препарату.

Как и для других ЛС, обладающих снотворным действием, в связи с риском неправильного применения или злоупотребления следует соблюдать осторожность при назначении суворексанта пациентам, имеющим в анамнезе склонность к злоупотреблению или злоупотребление ЛС или наркотическими веществами или алкоголем.

Зависимость

В завершенных клинических исследованиях не было выявлено симптомов физической зависимости при продолжительном применении суворексанта. Кроме того, не наблюдалось признаков синдрома отмены после прекращения приема.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Прием суворексанта может неблагоприятно влиять на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами, а также может повышать риск засыпания во время управления транспортными средствами. После приема суворексанта пациентам следует избегать опасных видов деятельности, таких как управление автомобилем или другими опасными механизмами. Кроме того, пациента следует предупредить о возможном ухудшении производительности на следующий день после приема суворексанта.

Симптомы: имеются ограниченные данные дорегистрационного клинического опыта о проявлениях передозировки суворексанта. В ходе фармакологических клинических исследований здоровые добровольцы принимали дозы до 240 мг суворексанта утром, при этом наблюдалось дозозависимое увеличение частоты и продолжительности сонливости.

Лечение: в случае передозировки следует провести общую симптоматическую и поддерживающую терапию, а также при необходимости немедленное промывание желудка. Если необходимо, следует назначить в/в растворы (например 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера). Как и во всех случаях передозировки ЛС, необходимо контролировать дыхание, пульс, АД и другие соответствующие показатели состояния организма и провести общую поддерживающую терапию. Значение диализа при передозировке не определено. Поскольку суворексант активно связывается с белками, не ожидается, что гемодиализ будет способствовать выведению суворексанта.

Как и во всех случаях передозировки ЛС, следует учесть возможность приема нескольких лекарственных препаратов одновременно.