Первичная открытоугольная глаукома

Патофизиология

Внутриглазное давление (ВГД) может быть повышено или находиться в среднем диапазоне.

Глаукома повышенного давления

Две трети пациентов с глаукомой имеют повышенную (> 21 мм рт.ст.) ВГД. Дренаж водянистой влаги недостаточен, в то время как продукция цилиарного тела в норме. Идентифицируемые механизмы (т.е. вторичные открытые угловые глаукомы) отсутствуют. Вторичные механизмы включают в себя аномалии развития, рубцы, вызванные травмой или инфекцией, и закупорка каналов отщеплёнными пигментами радужной оболочки (то есть синдрома дисперсии пигмента) или аномальных белковых отложений (например, синдром псевдоэкфолиатии).

Глаукома нормального давления или глаукома низкого давления

По крайней мере у трети пациентов с глаукомой ВГД находится в среднем диапазоне, но при этом присутствуют повреждения зрительного нерва и типичные для глаукомы потери поля зрения. Эти пациенты имеют более высокую распространенность вазоспастических заболеваний (например, мигрени, синдром Рейно), чем население в целом, предполагая, что сосудистое расстройство, нарушающее кровообращение к зрительному нерву, может играть определенную роль. Глаукома, возникающая со средним уровнем ВГД, более распространена среди азиатов.

Симптомы и признаки

Ранние первичные симптомы глаукомы с открытым углом редки. Обычно пациент узнает о потере поля зрения только тогда, когда атрофия зрительного нерва отмечена; как правило, асимметричный дефицит способствует задержке распознавания. Тем не менее, некоторые пациенты имеют жалобы, такие как отсутствие лестницы, если их нижнее поле зрения было потеряно, заметив, что часть слов не хватает при чтении, или имеющие трудности с вождением на более ранних стадиях заболевания.

Результаты обследования включают беспрепятственное открытие угла на гониоскопии, а также характерный внешний вид зрительного нерва и дефекты зрительного поля. Внутриглазное давление (ВГД) может быть нормальным или высоким, но почти всегда выше в глазу при большем количестве повреждений зрительного нерва.

Внешний вид зрительного нерва

Голова зрительного нерва (т.е. диск) обычно представляет собой слегка вертикально вытянутый круг с центрально расположенной впадиной, называемой чашкой. Нейросенсорный обод представляет собой ткань между краем чашки и краем диска и состоит из аксонов ганглиозных клеток сетчатки.

Характерные изменения зрительного нерва включают: 

• Увеличенное соотношение чашка:диск (особенно увеличивающееся с течением времени)

• Прореживание нейросенсорного обода

• Питтинг или выемка обода

• Кровоизлияние в слой нервно-паралитического волокна, пересекающее границы диска (например, кровоизлияние Дранса или кровоизлияние в сплинтер)

• Вертикальное удлинение чашки

• Быстрые уколы в процессе выхода кровеносных сосудов (называемые штыковым соединением).

• Утончение нейросенсорного обода (слоя зрительного нерва или нервного волокна сетчатки) с течением времени само по себе может быть диагностировано глаукомой независимо от ВГД или поля зрения и является начальным признаком повреждения в 40-60 % случаев. В других случаях начальным признаком повреждения является некоторое изменение поля зрения.

• Могут развиться клиновидные темные области, отражающие повреждение слоя нервных волокон сетчатки.

• Дефекты зрительного поля
  

• Изменения поля зрения, вызванные поражениями зрительного нерва, включают в себя

• Дефекты носового шага (которые не пересекают горизонтальный меридиан - воображаемая горизонтальная линия между верхней и нижней частями поля зрения)

• Аркуатные (дугообразные) скотоматы, простирающиеся в носовой части от слепой зоны.

• Временные дефекты клина

• Парацентральная скотомата

Напротив, дефицит более проксимальных зрительных путей (т.е. от бокового ядра геникулята до затылочной доли) включает в себя квадранты или полушария поля зрения, таким образом, дефицит не пересекает вертикальный меридиан.

Диагноз

Полевое визуальное тестирование

Офтальмоскопия

Измерение толщины центральной роговицы и ВГД

Исключение других оптических невропатий

Диагностика первичной глаукомы с открытым углом предлагается в ходе обследования, но аналогичные результаты могут быть получены и при других оптических невропатиях (например, вызванных ишемией, цитомегаловирусной инфекцией или дефицитом витамина В12).

Прежде чем установить диагноз глаукомы нормального давления, возможно, необходимо исключить следующие факторы:

• Неточные показания внутриглазного давления (ВГД)

• Большие суточные колебания (вызывающие прерывистые нормальные показания)

• Поражение зрительного нерва, вызванное ранее решенной глаукомой (например, ранее повышенная ВГД из-за использования кортикостероидов или увеита).

• прерывистая угловая закрытая глаукома

• Другие глазные или неврологические расстройства, которые вызывают аналогичные дефекты поля зрения

• Толщина центральной роговицы измеряется, чтобы помочь интерпретировать результат измерения ВГД.

• Фотография оптического диска или подробный чертеж оптического диска полезны для будущего сравнения. Частота повторных обследований варьируется от нескольких недель до месяцев в зависимости от надежности пациента, тяжести глаукомы и реакции на лечение.

Лечение

Снижение внутриглазного давления (ВГД) от 20 до 40%.

Первоначально лекарства (например, аналоги простагландина, такие как латанопрост или тафлупрост, бета-блокаторы, такие как тимолол).

Иногда операции, такие как лазерная трабекулопластика или охраняемая процедура фильтрации.

Цель состоит в том, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение зрительного нерва и поля зрения путем снижения ВГД. Заданный уровень на 20-40% ниже показаний предварительной обработки или ВГД, при котором, как известно, произошло повреждение. В целом, чем больше повреждение, вызванное глаукомой, тем ниже должен быть ВГД, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение. Если повреждение прогрессирует, цель ВГД опускается еще ниже и начинается дополнительная терапия.

Начальной терапией обычно является медикаментозная терапия, идущая к лазерной терапии, а затем резекционная хирургия, если цель ВГД не достигнута. Операция может быть начальным лечением, если ВГД чрезвычайно высока, пациент не хочет использовать или испытывает трудности с соблюдением медикаментозной терапии, или если на презентации присутствует значительное повреждение поля зрения.

Лекарственная терапия

Доступно несколько препаратов (см. таблицу "Лекарства, применяемые для лечения глаукомы"). Предпочтение отдается местным агентам. Наиболее популярны аналоги простагландина, за которыми следуют бета-блокаторы (в частности, тимолол). Другие препараты включают альфа-2-селективные адренергические агонисты, ингибиторы углекислой ангидразы, ингибиторы рокиназы и холинергические агонисты. Ингибиторы пероральной углекислой ангидразы являются эффективными, однако их применение ограничено негативными последствиями.

Пациентов, принимающих препараты для местной глаукомы, следует учить пассивному закрытию век с проктальной окклюзией, чтобы помочь уменьшить системную абсорбцию и связанные с ней побочные эффекты, хотя эффективность этих маневров неоднозначна. Пациенты, которым трудно привить капли непосредственно на конъюнктиве, могут поместить капли на нос только медиально к медиальному канту, а затем слегка повернуть голову к глазу так, чтобы жидкость попала в глаз.

Обычно, для измерения эффективности, врачи начинают давать лекарства в одном (одноглазном) или в обоих глазах.

Хирургия

Хирургия при первичной глаукоме с открытым углом и глаукоме нормального давления включает в себя лазерную трабекулопластику, защищенную процедуру фильтрации, а также процедуры, которые усиливают только часть дренажного пути.

При селективной лазерной трабекулопластике (СЛТ) используется импульсный двухчастотный неодимовый:иттрий-алюминиево-гранатовый лазер. СЛТ и аргоновая лазерная трабекулопластика (АЛТ) изначально одинаково эффективны, однако СЛТ может иметь большую эффективность при последующем лечении. СЛТ обычно является начальным лечением для пациентов, которые не реагируют или не переносят медикаментозную терапию.

Аргонно-лазерная трабекулопластика (АЛТ) также может рассматриваться для хирургического лечения глаукомы. Энергия лазера прикладывается к 180º или 360º трабекулярной сетки для улучшения дренирования водной юмора. В течение 2-5 лет около 50% пациентов нуждаются в дополнительной медикаментозной терапии или хирургическом вмешательстве из-за недостаточного контроля ВГД.

Наиболее часто используемой процедурой фильтрации является защищенная процедура фильтрации. В лимбальной склере (трабекулэктомии) делается отверстие, которое закрывается склеральным лоскутом частичной толщины, контролирующим выход воды из глаза в субконъюнктивальное пространство, образуя кровотечение. Неблагоприятные последствия операции фильтрации глаукомы включают ускорение роста катаракты, слишком низкое давление и переходное накопление жидкости в хороидальном пространстве (т.е. хороидальная эффузия) в периоперационном периоде. Пациенты с трабекулэктомией подвержены повышенному риску бактериального эндоофтальмита и должны быть проинструктированы о необходимости немедленно сообщать о любых симптомах или признаках инфекции кровотечения или эндофтальмита (например, ухудшение зрения, конъюнктивальная гиперемия, боль).

Процедуры частичной тошноты обходят части путей оттока, в отличие от процедур полной тошноты, даже если они проводятся под охраной, которые создают прямой канал между передней камерой и субконъюнктивальным пространством.

Подход снаружи глаза, включая вискоканалостомию, глубокую склерэктомию и каналопластику, предполагает глубокое рассечение более чем 98% толщины склерального прохода, оставляя окно Десцеметовой мембраны и/или внутреннюю стенку Шлеммова канала и трабекулярную сетку. Канал расширяется с помощью вискоэластичного раствора (при вискоканалостомии) или микрокатетера (при каналопластике). Глубокая склерэктомия обычно основывается на образовании конъюнктивального кровотечения.

При подходе изнутри глаз) устройство используется для удаления (например, при трабекулэктомии) или шунтирования (например, при некоторых стент-процедурах) трабекулярной сетки, создавая прямую связь между передней камерой и коллекторными каналами или между передней камерой и надкороидным пространством. Кровотечение не образуется.

В целом, эти процедуры представляются более безопасными, но менее эффективными, чем трабекулярная хирургия.