Мивакурия хлорид* (Mivacurium chloride)

Конкурирует с ацетилхолином за никотинчувствительные холинорецепторы в скелетной мускулатуре. Вызывает кратковременную обратимую блокаду нервно-мышечной передачи.

Вызывает расслабление скелетных мышц, в т.ч. дыхательных, не влияет на сознание и порог болевой чувствительности. Вызывает высвобождение гистамина, особенно при быстром введении больших доз. Оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, понижает АД и увеличивает ЧСС. Наиболее важны для нейромышечной блокады транс-транс и цис-транс стереоизомеры. Объем распределения для транс-транс, цис-транс и цис-цис стереоизомеров составляет 0,15; 0,27 и 0,31 л/кг, а общий Cl — 63, 106 и 4,6 мл/кг/мин соответственно. В плазме подвергается ферментативному гидролизу при участии холинэстеразы плазмы с образованием четвертичного спирта и четвертичного моноэфира. Биотрансформация может быть значительно замедлена у пациентов с аномальной или сниженной активностью холинэстеразы, особенно у гомозигот по гену атипичной холинэстеразы. Выводится почками и печенью в виде неактивных метаболитов. Т_1/2 соответственно 2,3; 2,1 и 55 мин для транс-транс, цис-транс и цис-цис стереоизомеров, однако последний имеет только одну десятую от активности двух других изомеров в развитии нервно-мышечного блока и несмотря на длительный Т_1/2 не нарушает свойства смеси.

Средняя эффективная доза, вызывающая миорелаксацию на 95% — 0,07 мг/кг. Эффект развивается в течение 2–2,5 мин после в/в введения 0,15–0,25 мг/кг. Время достижения максимального эффекта зависит от дозы и возраста пациента и составляет: у взрослых — 2,3–4,9 мин при введении доз в интервале 0,1–0,25 мг/кг, у детей — 1,6–2,8 мин при введении доз 0,11–0,25 мг/кг, у пациентов с терминальной печеночной и почечной недостаточностью — 2,1–2,6 мин после введения 0,15 мг/кг, у пациентов старше 68 лет — 4,8 мин после введения 0,1 мг/кг. Интубация возможна через 2,5–3 мин после введения 0,15 мг/кг за 5–15 сек и через 2–2,5 мин после введения 0,2 мг/кг за 30 сек. Клинически длительность действия в 2–3 раза меньше, чем у атракурия и векурония, и в 2–2,5 раза превышает длительность действия сукцинилхолина.

Длительность эффекта при дозе 0,15 мг/кг составляет 16 мин, при дозе 0,2–0,25 мг/кг — 20–23 мин у взрослых пациентов. Время восстановления нервно-мышечной проводимости в два раза меньше, чем у любого миорелаксанта средней продолжительности действия, не зависит от дозы или продолжительности инфузии. Повторное введение поддерживающих доз в течение 2,5 ч не приводит к развитию тахифилаксии, кумуляции эффекта или изменению времени спонтанного восстановления нервно-мышечной передачи. Введение антихолинэстеразных средств сокращает время восстановления на 5–6 мин.

Фармакокинетика не зависит от функции печени и почек. Однако при почечной недостаточности длительность действия мивакурия может увеличиваться, т.к. снижается уровень и активность псевдохолинэстеразы.

Возможно, если ожидаемый эффект при применении превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, сведения о проникновении в грудное молоко отсутствуют.

В экспериментах на животных не отмечено тератогенного или эмбриотоксического действия при п/к применении максимальных субпаралитических доз.

Недеполяризующий миорелаксант короткого действия.

Расслабление скелетной мускулатуры во время общей анестезии, для облегчения интубации трахеи и ИВЛ.

Возможно, если ожидаемый эффект при применении превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, сведения о проникновении в грудное молоко отсутствуют.

В экспериментах на животных не отмечено тератогенного или эмбриотоксического действия при п/к применении максимальных субпаралитических доз.

С осторожностью применяют при состояниях, сопровождающихся снижением активности холинэстеразы плазмы (ожоги, злокачественные новообразования, дегидратация, гипокалиемия, анемия, нарушение функции печени, беременность, использование нейротоксичных инсектицидов), сердечно-сосудистых заболеваниях, семейной периодической миоплегии, миастении, нервно-мышечных заболеваниях, гипотермии, ожирении. Возраст до 2 мес (отсутствует достаточный клинический опыт).

Гиперчувствительность, гомозиготность по гену атипичной холинэстеразы.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение (<1%).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): приливы (16%), гипотензия (<1%), тахикардия (<1%), брадикардия (<1%), аритмия (<1%).

Со стороны респираторной системы: бронхоспазм (<1%), гипоксемия (<1%).

Со стороны кожных покровов: сыпь (<1%), эритема (<1%), крапивница (<1%).

Прочие: мышечный спазм (<1%).

Усиливают и/или удлиняют нервно-мышечную блокаду ингаляционные анестетики (энфлуран, изофлуран, галотан), аминогликозиды, полимиксины, тетрациклины, линкомицин, клиндамицин, пропранолол, антагонисты кальция, лидокаин, прокаинамид, хинидин, фуросемид, тиазидные диуретики, маннит, соли магния, лития, кетамин, ацетазоламид, триметафан, D-пеницилламин, хлорпромазин, панкурония бромид, гексаметоний, опиоидные анальгетики, средства, снижающие активность холинэстеразы плазмы (метоклопрамид, пероральные контрацептивы, антимитотические средства, фосфорорганические соединения, антихолинэстеразные средства, ингибиторы МАО). Ослабляют эффект антихолинэстеразные препараты и средства, обладающие н-холиномиметической активностью, бамбутерол; возможна резистентность при длительном приеме фенитоина и карбамазепина.

В/в.

Используют только при возможности интубации трахеи и ИВЛ.

У детей блокирующий эффект наступает раньше, клинически эффективный блок менее продолжителен, а спонтанное восстановление происходит быстрее, чем у взрослых. У пациентов со сниженной активностью холинэстеразы длительность эффекта увеличивается. Побочные эффекты, связанные с высвобождением гистамина, являются дозозависимыми и чаще встречаются при быстром введении в высоких дозах — 0,2 мг/кг и более, частота их снижается при введении в течение 30–60 с или в 2 этапа.

На фоне сердечно-сосудистой патологии, повышенной чувствительности к гистамину, гиповолемии начальную дозу необходимо вводить медленно (в течение 60 с). У пациентов с терминальной стадией печеночной и почечной недостаточности, при миастении и кахексии дозировку подбирают индивидуально. При ожирении (увеличение массы тела на 30% и более) дозу определяют в расчете на идеальную массу тела. Не следует комбинировать с деполяризующими миорелаксантами и смешивать в одном шприце с высокощелочными растворами (барбитураты).

Симптомы: длительный паралич мышц, чрезмерное снижение АД.

Лечение: поддержание адекватной вентиляции легких до восстановления нервно-мышечной проводимости; специфическая терапия: антихолинэстеразные средства (например неостигмина метилсульфат 0,03–0,064 мг/кг) вводятся после начала спонтанного восстановления одновременно с антихолинергическими средствами (атропин). Антагонисты (неостигмина метилсульфат и др.) не должны использоваться при полном нервно-мышечном блоке (для подтверждения восстановления рекомендуется периферическая нейростимуляция). Необходимо проведение ИВЛ до полного восстановления дыхания.